Blasen- und Darmfunktionsstörungen bei Kindern

Hintergrund Die Blasen- und Darmfunktionsstörung (BBD) ist gekennzeichnet durch Symptome der unteren Harnwege (LUTS), begleitet von Darmbeschwerden, vor allem funktioneller Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz. Um die für BBD verwendete Terminologie zu standardisieren, wurden LUTS-Symptome im Zusammenhang mit der Krankheit von der International Children's Continence Society (ICCS) definiert.

Die Prävalenz von BBD wird wahrscheinlich unterschätzt, aber Studien deuten darauf hin, dass BBD bei bis zu 20 % der Schulkinder vorhanden ist und bis zu 40 % der pädiatrischen Urologiekonsultationen ausmacht.

Embryologische, anatomische und funktionelle Wechselwirkungen zwischen Rektum und Harnblase sind bekannt. Blase und Darm sind anatomisch eng verwandt und teilen sich die Innervation von den parasympathischen S2-S4- und sympathischen L1-L3-Nervenwurzeln.

Die Forschung zur erfolgreichen Behandlung von BBD ist spärlich, mit nur wenigen retrospektiven, nicht randomisierten Studien, die dokumentieren, dass die Behandlung von Defäkationsproblemen bei Kindern mit BBD die erfolgreiche Behandlung von Störungen der unteren Harnwege wie Harninkontinenz am Tag (DUI), Enuresis und Harnwege verbessert Infektionen (HWI). Basierend auf diesem Wissen und dieser klinischen Erfahrung ist die vorliegende Behandlungsstrategie für Kinder mit BBD ein schrittweiser Ansatz, beginnend mit der Behandlung der Darmsymptome vor Beginn der Standard-Urotherapie und der weiteren medizinischen Behandlung von LUTS-Symptomen. Die Standard-Urotherapie umfasst die Aufklärung und Entmystifizierung der Störung sowie Verhaltensmodifikationen wie zeitgesteuerte Entleerung, richtige Entleerungshaltung, Vermeidung von Haltemanövern und ausgewogene Flüssigkeitsaufnahme. Die Standard-Urotherapie ist als Erstlinienbehandlung für Kinder mit LUTS gut etabliert. Es fehlen jedoch hochrangige Beweise für die Abfolge der Elemente bei der Behandlung von BBD-Kindern.

BBD wird häufig mit vesikoureteralem Reflux (VUR) und wiederkehrenden Harnwegsinfektionen in Verbindung gebracht, die zu Nierenvernarbung, Nierenversagen und Bluthochdruck führen können. Es ist eine potenzielle Ursache für erhebliche körperliche und psychosoziale Belastungen für Kinder und Familien. Daher ist die Optimierung der Behandlung entscheidend, um sekundäre Komorbiditäten zu vermeiden.

Unser Mikrobiom und seine Rolle für Gesundheit und Krankheit sind in den letzten Jahren immer stärker in den Fokus gerückt.

Studien deuten darauf hin, dass das Urin- und Darmmikrobiom entscheidend für die Aufrechterhaltung eines gut funktionierenden Blasen- und Darmsystems ist.

Dysbiose wird durch das Vorhandensein einer unausgewogenen und krankheitsfördernden Zusammensetzung des Mikrobioms definiert. Es ist allgemein bekannt, dass Dysbiose bei Kindern mit Verstopfung einhergeht, und es wird vermutet, dass der Zustand bei Erwachsenen an urologischen Erkrankungen wie überaktiver Blase, Harndrang, Inkontinenz und wiederkehrenden Harnwegsinfektionen beteiligt ist. Die Zusammensetzung des Urin-Mikrobioms bei Kindern ist jedoch nur spärlich untersucht und seine Rolle bei BBD und HWI im Kindesalter ist nach Kenntnis des Forschers noch unerforscht.

Studie 1: Löst eine erfolgreiche Behandlung von Darmsymptomen die Harninkontinenz bei Kindern mit BBD? Ziel und Hypothese Ziel: Es sollte untersucht werden, ob eine wirksame Behandlung von Darmproblemen die Harninkontinenz bei BBD-Kindern löst.

Die Hypothese der Ermittler lautet:

1. Die Behandlung von Darmsymptomen löst die Harninkontinenz bei BBD-Kindern.
2. Es ist effektiver, die Urotherapie von Anfang an in Kombination mit der Behandlung von Darmsymptomen einzuleiten, anstatt das derzeitige Regime zu verwenden, bei dem Darmsymptome vor Beginn der Urotherapie behandelt werden.
3. Eine erfolgreiche Behandlung der Harninkontinenz bei Kindern mit BBD verbessert ihre Lebensqualität.

1.2 Material und Methoden Eine prospektive, multizentrische, randomisierte Studie an Kindern mit BBD bezog sich auf die Ambulanzen für pädiatrische Inkontinenz und Gastroenterologie der Abteilung für Pädiatrie, das Universitätskrankenhaus Aarhus, das Universitätskrankenhaus Aalborg und das Regionalkrankenhaus Goedstrup.

Kinder (n=100) zwischen 5-14 Jahren und 9 Monaten, bei denen bei ihrem ersten Besuch in der Ambulanz BBD diagnostiziert wurde, werden eingeschlossen, wenn sie die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllen.

Die eingeschlossenen Kinder werden randomisiert einer der folgenden Behandlungen zugeteilt:

1. Ärztliche Behandlung von Darmbeschwerden nach den Leitlinien der European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) (n=50)
2. Ärztliche Behandlung von Darmbeschwerden nach den ESPGHAN-Leitlinien kombiniert mit Standard-Urotherapie (n=50)

Beim ersten Besuch in der Ambulanz werden angemeldete Kinder einer körperlichen Untersuchung einschließlich einer neurologischen Untersuchung unterzogen. Es werden Daten zur Krankengeschichte erhoben, einschließlich Anzahl und Zeitpunkt der Harnwegsinfektionen. Die Teilnehmer werden gebeten, ein 48-Stunden-Fluss-Volumen-Diagramm auszufüllen, und im Falle von Enuresis nocturna enthält das Diagramm auch die Registrierung für 7 Nächte. Die Teilnehmer füllen auch „Toerfisk“ aus, ein validiertes Instrument zur Überwachung des Schweregrads der Harninkontinenz. Eine routinemäßige Uroflowmetrie wird zur weiteren Beurteilung der unteren Harnwegssymptome durchgeführt. In Studie 3 wird eine Urinprobe zur Diagnose einer bestehenden Harnwegsinfektion und zur Mikrobiomanalyse entnommen. Die Kinder werden gemäß den ROME IV-Kriterien auf Obstipation untersucht. Es wird eine rektale Untersuchung durchgeführt oder der transrektale Durchmesser wird mit Point-of-Care-Ultraschall bewertet. Zur Mikrobiomanalyse werden Stuhlproben und Dammabstriche entnommen.

Die psychische Belastung durch den BBD-Zustand der Kinder wird mit PinQ bewertet, einem validierten Fragebogen zur Bewertung der Lebensqualität gemäß dem Inkontinenzproblem der Patienten.

Alle Teilnehmer werden über Blasen- und Darmfunktion aufgeklärt, um die Störung zu entmystifizieren. Der tägliche Stuhlgang wird durch die Wiederherstellung normaler Stuhlgewohnheiten durch zeitgesteuertes Toilettensitzen und die tägliche Verabreichung von Abführmitteln (z. PEG3350) in relevanter Dosierung gemäß den ESPGHAN-Richtlinien.

Teilnehmer, die für eine kombinierte medizinische Behandlung von Darmsymptomen und Urotherapie randomisiert wurden, werden in Übereinstimmung mit der früheren Beschreibung in die Urotherapie eingewiesen.

Nach 1 Monat Behandlung werden die Teilnehmer telefonisch kontaktiert, um die Compliance sicherzustellen und die Dosis des Abführmittels je nach Darmsymptomen anzupassen.

Der zweite Besuch in der Ambulanz erfolgt nach 3 Monaten Behandlung. Vor der Beratung werden die Teilnehmer gebeten, ein zweites Fluss-Volumen-Diagramm sowie „Toerfisk“- und PinQ-Fragebögen auszufüllen. Die Uroflowmetrie wird wiederholt und eine zweite Urinprobe wird für die Stix-, Kultivierungs- und Mikrobiomanalyse gesammelt. Darmsymptome werden mit ROME IV, rektaler Untersuchung und transrektalem Durchmesser bewertet, und eine zweite Stuhlprobe und ein Perineumabstrich werden für die Mikrobiomanalyse für Studie 3 entnommen.

Datenspeicherung Daten werden in RedCap eingegeben, einer sicheren Webplattform zum Erstellen und Verwalten von Online-Datenbanken.

Trennschärfeschätzung Die Stichprobengröße (n=100) wurde für jede Gruppe so berechnet, dass eine Trennschärfe von 80 % zum Nachweis einer Differenz der Anteile von 0,30 zwischen den beiden Gruppen (Test-Referenzgruppe) bei einem zweiseitigen p-Wert von 0,05 erreicht wurde.

Studie 2: Mikrobiom von Urin, Damm und Darm bei Kindern mit BBD vor und nach der Behandlung Ziel und Hypothese Untersuchung des Mikrobioms von Urin, Damm und Darm bei Kindern mit BBD vor und nach der Behandlung.

Das ist die Hypothese der Ermittler

1. Das Ansprechen auf die Behandlung kann anhand der Zusammensetzung des Urin-, Damm- und Darmmikrobioms bei Kindern mit BBD vorhergesagt werden.
2. Die Zusammensetzung des Urin-, Damm- und Darmmikrobioms unterscheidet sich bei BBD-Kindern mit rezidivierenden HWI im Vergleich zu BBD-Kindern ohne rezidivierende HWI.
3. Das Urin-, Damm- und Darmmikrobiom bei Kindern mit BBD verändert sich, wenn Blasen- und Darmsymptome erfolgreich behandelt werden.

Materialen und Methoden

Die Studie ist eine multizentrische Studie, die aus zwei Elementen besteht:

1. eine Kohortenstudie zur Untersuchung, ob das Urin-, Damm- und Darmmikrobiom das Ansprechen auf die Behandlung vorhersagen kann und ob es sich während der Behandlungsdauer verändert
2. eine Fall-Kontroll-Studie, um zu untersuchen, ob das Urin-, Damm- und Darmmikrobiom bei Kindern mit BBD und rezidivierenden HWI und Kindern mit BBD ohne rezidivierende HWI unterschiedlich ist.

Die Studienpopulation besteht aus Kindern mit BBD, die in Studie 1 eingeschlossen wurden.

Sammlung und Analyse von Proben Von allen Teilnehmern werden vor Beginn der Behandlung und nach 3-monatiger Behandlung, wie in Studie 1 beschrieben, eine Urin-, Stuhlprobe und ein Dammabstrich entnommen. Bakterien-DNA wird extrahiert und das Mikrobiom bestimmt.

Datenspeicherung Biologisches Material wird pseudonymisiert und bis zur Analyse in einem -80-Grad-Kühlschrank gelagert.

Statistische Analyse für alle 3 Studien Verteilung und Varianz werden durch QQ-Plot, Shapiro-Wilks-Test und Bartletts-Test analysiert. Die Alpha-Diversität von Mikrobiota wird durch den ASV-Reichtum, die phylogenetische Diversität von Faith, den Shannon-Diversitätsindex und den Gleichmäßigkeitsindex von Pielou angesprochen. Die Beta-Diversity-Analyse umfasst die Hauptkoordinatenanalyse (PCoA) unter Verwendung von Bray-Curtis-Unähnlichkeit, gewichtetem und ungewichtetem UniFrac. Parametrische Daten werden unter Verwendung des Student-t-Tests oder der einfachen ANOVA und des Tukey-Post-Hoc-Tests verglichen, während nicht-parametrische Daten mit dem Kruskal-Wallis-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test verglichen werden. Für die Proportionen wird der Chi-Quadrat-Test verwendet. Das Signifikanzniveau ist wie folgt: *: p < 0,05, **: p < 0,01 und ***: p < 0,001.

Ethik Die Studien werden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Alle Nebenwirkungen werden in Übereinstimmung mit der aktuellen Gesetzgebung behandelt. Bei der Urotherapie oder der medizinischen Behandlung von Darmsymptomen sind keine Risiken oder unbekannten Nebenwirkungen zu erwarten. Von der Entnahme von Urin-, Stuhl- und Perineumproben oder von Uroflowmetrie oder transabdominalem Ultraschall sind keine Risiken, Nebenwirkungen oder Beschwerden zu erwarten.

Perspektiven BBD ist eine häufige Erkrankung im Kindesalter. Sie ist mit einer erheblichen psychischen Belastung und dem Risiko schwerer körperlicher Komplikationen verbunden.

Der Begriff BBD ist neu definiert und daher nur spärlich untersucht. Die Studien werden grundlegendes Wissen über Eigenschaften der BBD-Patienten liefern und neue Informationen über die optimale Behandlung von BBD-Kindern beitragen.