Polypille wegen Herzinsuffizienz in einem Safety-Net-Krankenhaus

Hypothese: Im Vergleich zur üblichen Pflege wird eine Strategie zur Implementierung von HFrEF-Polypillen die Einhaltung der leitliniengerechten medizinischen Therapie (GDMT) nach 4 und 8 Wochen erhöhen und die gesamte tägliche Pillenbelastung bei Patienten mit HFrEF reduzieren, ohne dass schwerwiegende unerwünschte Ereignisse zunehmen.

Begründung: HFrEF bei PWH ist mit einer hohen Pillenlast verbunden, was sich negativ auf die Therapietreue auswirkt. Überverkapselung ist eine kostengünstige und reproduzierbare Methode, Tabletten in einer einzigen Kapsel zu kombinieren. Die Rolle der Überkapselung bei der Reduzierung der Pillenbelastung bei Erwachsenen mit HIV und HFrEF ist jedoch unbekannt.

Design: Offene, randomisierte Pilotstudie der Phase II mit einem 2x2-Crossover-Design (AB/BA) Teilnehmer: Die Teilnehmer werden bei ambulanten kardiologischen Besuchen im Zuckerberg San Francisco General Hospital (ZSFG) auf ihre Eignung geprüft, wobei die auf Epic basierende Gesundheitsinformationstechnologie genutzt wird System zur Identifizierung potenziell berechtigter Teilnehmer. Teilnehmer sind teilnahmeberechtigt, wenn sie ≥ 18 Jahre alt sind und eine Herzinsuffizienz diagnostiziert haben, mit echokardiographischen oder MRT-Nachweisen einer verringerten Ejektionsfraktion (≤ 45 %). Wir werden Untergruppen von HIV-positiven und HIV-negativen Patienten rekrutieren. Patienten werden ausgeschlossen, wenn sie Kontraindikationen für einen der Bestandteile von GDMT haben (z. B. Schwangerschaft, Medikamentenallergie oder Hyperkaliämie in der Vorgeschichte). Nach Einholung der Einverständniserklärung bei einem ersten Screening-Besuch werden berechtigte Teilnehmer mithilfe eines Zufallszahlengenerators über REDcap in die AB-Gruppe oder BA-Gruppe randomisiert.

Intervention: Bei der Intervention handelt es sich um eine Überverkapselung von einmal täglich einzunehmenden Medikamenten gegen Herzinsuffizienz (Betablocker, SGLT2-Inhibitor und Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist) auf Apothekenebene in einer einzigen Kapsel. Bei einigen Patienten können auch ein Diuretikum und einmal täglich ein ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker enthalten sein, wenn die Kapselgröße dies zulässt. Alle zweimal täglich einzunehmenden HFrEF-Medikamente wie Sacubitril/Valsartan entfallen in der Polypille und werden weiterhin einzeln eingefüllt. Die Forscher werden mit einer öffentlichen Apotheke zusammenarbeiten, die sich mit Überkapselung auskennt und über 20 Jahre Erfahrung in der Zusammenarbeit mit ZSFG zur Durchführung von Adhärenzinterventionen hat.

Für Patienten im Polypillenarm werden die Medikamente gegen Herzinsuffizienz wie üblich abgefüllt, aber anstatt jedes Medikament einzeln abzugeben, verpackt der Apothekentechniker alle einmal täglich einzunehmenden Medikamente gegen Herzinsuffizienz von Hand in eine kleine Kapsel. Die Dosierung wird auf der Grundlage der ärztlichen Verordnung individuell an den Patienten angepasst. Somit wird die Polypille eine Intervention im Spätstadium der Implementierung sein, um die Pillenlast zu reduzieren, ohne die Dosierungsmöglichkeiten einzuschränken oder die Medikamententitration zu beeinträchtigen.

Vor der Randomisierung werden Teilnehmer, denen noch kein Betablocker, SGLT2-Hemmer (SGLT2i) und Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (MRA) verschrieben wurde, mit der Einnahme dieser Medikamente in Anfangsdosen begonnen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Die Hälfte der Teilnehmer wird dann randomisiert der AB-Gruppe zugeteilt (Polypille für 2 Monate, dann übliche Pflege für 2 Monate). Die andere Hälfte der Teilnehmer wird randomisiert der BA-Gruppe zugeteilt (normale Pflege für 2 Monate, dann Polypille für 2 Monate). Nach der Randomisierung erhalten die Teilnehmer, die die Polypille im Voraus erhalten sollen, 30-Tage-Vorräte der Polypille über ihre bevorzugte Versandart (Post, Abholung in einer ZSFG-Klinik oder Abholung in der Apotheke). Teilnehmer, die der üblichen Pflege zugewiesen sind, erhalten eine Post oder holen ihre vorhandenen Medikamente gegen Herzinsuffizienz als einzelne Pillen ab.

Bei Nachuntersuchungen der Studie nach 4, 8, 12 und 16 Wochen werden die Teilnehmer auf Ergebnisse und unerwünschte Ereignisse untersucht und einer Laborüberwachung unterzogen. Bei diesen Besuchen können die Medikamentendosen angepasst werden, wenn dies klinisch angezeigt ist. Teilnehmer der AB- und BA-Arme haben den gleichen Nachsorgeplan und können sich dafür entscheiden, ihre Medikamente per Post oder in der Klinik nachzufüllen. Die Teilnehmer erhalten für jeden Besuch Geschenkgutscheine und einen zusätzlichen Geschenkgutschein, wenn Blutabnahmen erforderlich sind. Busmarken oder andere Transportgutscheine werden ebenfalls zur Verfügung gestellt. Am Ende der Studie führen die Forscher halbstrukturierte Austrittsinterviews mit Teilnehmern, Klinikern und Apothekern durch. Die Ermittler verwenden vorbereitete Interviewleitfäden und bieten Geschenkkarten für die Teilnahme an einem 30-60-minütigen Austrittsgespräch an. Die Ermittler werden die Erfahrungen der Stakeholder mit der Polypille, die aufgetretenen Hindernisse, Präferenzen für Kompromisse zwischen Pillengröße und Anzahl der Pillen, Wahrnehmungen über die Einnahme von Polypillen im Vergleich zu den einzelnen Komponenten sowie Erfahrungen bei der Zusammenarbeit mit der Apotheke bei der Medikamentenabgabe ermitteln.

Ergebnisse: Das primäre Ergebnis wird die Einhaltung der gesamten und einzelner Komponenten von GDMT nach 4, 8, 12 und 16 Wochen sein, gemessen anhand der Pillenzahl. Konkret berechnen die Forscher das Adhärenzverhältnis (Anzahl der fehlenden Pillen dividiert durch die Anzahl der Tage zwischen den beiden Besuchen). Zu den sekundären Ergebnissen gehören das Adhärenzverhältnis zu anderen Medikamenten, der Selbstbericht über die GDMT-Adhärenz mithilfe des MMAS-8-Fragebogens, die Behandlungszufriedenheit mithilfe des Fragebogens zur Behandlungszufriedenheit für Medikamente und dokumentierte Episoden behandlungsbedingter Nebenwirkungen (z. B. Allergie, Hyperkaliämie, Bradykardie). Die Forscher werden in Zusammenarbeit mit dem Apothekenpartner der Studie auch Machbarkeitskennzahlen erfassen, einschließlich Produktionszeit und Kosten für Polypillenverpackungen. Da es sich um eine Pilotstudie handelt, wird diese Studie nicht auf klinische Ergebnisse ausgerichtet sein, aber zu den wichtigsten explorativen Ergebnissen werden HFrEF-Aufnahmen und Veränderungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gehören, gemessen anhand des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Die Abschlussinterviews werden transkribiert, kodiert und mithilfe des Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) zur Bewertung eines Implementierungsprojekts analysiert.

Datenverwaltung, Stichprobengröße und statistische Analysen: In der FOCUS-Studie mit einer überverkapselten Polypille gegen Bluthochdruck war die Adhärenz bei Patienten, die randomisiert einer Polypille zugeteilt wurden, um 24 % höher als bei Patienten, die separate Pillen erhielten (50,8 % Adhärenz in der Polypillengruppe vs . 41 % Adhärenz in der üblichen Pflege, p = 0,019; OR: 1,24; 95 %-KI: 1,06–1,47). Unter Berücksichtigung einer Trennschärfe von 80 % und eines Alphas von 5 % ist unter Verwendung eines Crossover-Studiendesigns mit zwei Behandlungen eine Mindeststichprobengröße von insgesamt 20 Teilnehmern (10 pro Arm) erforderlich, um eine absolute Änderung des Adhärenzverhältnisses von 20 % bei den verschriebenen Patienten zu ermitteln die Polypille im Vergleich zur üblichen Behandlung, unter der Annahme einer Standardabweichung von 30 % in der Änderung des Adhärenzverhältnisses im Laufe der Zeit. Unter der Annahme, dass bis zu 50 % der Patienten die Einlaufphase nicht abschließen, wird geschätzt, dass 40 Patienten (20 pro Arm) rekrutiert werden sollten. Eine Stichprobengröße von 20 Teilnehmern in jedem Arm ist vergleichbar mit anderen Pilotstudien zu kardiovaskulären Polypillen.45 Demografische Daten der Teilnehmer werden in jeder Gruppe beschrieben und mit einem Student-T-Test (kontinuierliche Variablen) oder einem exakten Fisher-Test (kategoriale Variablen) verglichen. Die Forscher werden mehrstufige lineare Regressionsanalysen mit gemischten Modellen verwenden, um die Wirkung einer Polypille im Vergleich zur üblichen Pflege auf die Einhaltung von GDMT zu bestimmen. Die Analysen werden nach dem Intention-to-Treat-Prinzip unter Verwendung von Stata, Version 17, durchgeführt. Der Schwellenwert für die statistische Signifikanz liegt bei P < 0,05.