Hjertesvigt polypille på et sikkerhedsnethospital

Hypotese: Sammenlignet med sædvanlig pleje vil en implementeringsstrategi for HFrEF-polypiller øge overholdelse af guideline-directed medicinsk terapi (GDMT) efter 4 og 8 uger og reducere den samlede daglige pillebyrde blandt patienter med HFrEF, uden stigning i alvorlige bivirkninger.

Begrundelse: HFrEF blandt PWH er forbundet med en høj pillebyrde, som har en negativ indvirkning på adhærens. Overindkapsling er en billig og replikerbar metode til at kombinere tabletter i en enkelt kapsel. Imidlertid er overindkapslingens rolle for at reducere pillebyrden blandt voksne med HIV og HFrEF ukendt.

Design: Pilot fase II åbent randomiseret forsøg med et 2x2 crossover-design (AB/BA) Deltagere: Deltagerne vil blive vurderet for berettigelse ved ambulante kardiologiske besøg på Zuckerberg San Francisco General Hospital (ZSFG), der udnytter den episke-baserede sundhedsinformationsteknologi system til at identificere potentielt kvalificerede deltagere. Deltagerne vil være berettigede, hvis de er ≥ 18 år og bærer en diagnose af hjertesvigt, med ekkokardiografisk eller MR-bevis for reduceret ejektionsfraktion (≤45%). Vi vil rekruttere hiv-positive og hiv-negative patientundergrupper. Patienter vil blive udelukket, hvis de har kontraindikationer til nogen af ​​komponenterne i GDMT (f.eks. graviditet, medicinallergi eller hyperkaliæmi i historien). Efter at have indhentet informeret samtykke ved et indledende screeningsbesøg, vil kvalificerede deltagere blive randomiseret til AB-gruppen eller BA-gruppen ved hjælp af en tilfældig talgenerator via REDcap.

Intervention: Interventionen vil være overindkapsling på apoteksniveau af medicin mod hjertesvigt én gang dagligt (betablokker, SGLT2-hæmmer og mineralocorticoid-receptorantagonist) i en enkelt kapsel. For nogle patienter kan et diuretikum og ACE-hæmmer én gang dagligt eller angiotensinreceptorblokker også inkluderes, hvis kapselstørrelsen tillader det. Enhver HFrEF-medicin to gange dagligt, såsom sacubitril/valsartan, vil blive udeladt fra polypillen og vil fortsat blive udfyldt individuelt. efterforskerne vil samarbejde med et lokalt apotek med færdigheder i overindkapsling og over 20 års erfaring med at arbejde med ZSFG for at levere adhærensinterventioner.

For patienter i polypille-armen vil hjertesvigtsmedicin blive fyldt som normalt, men i stedet for at udlevere hver medicin separat, vil apoteksteknikeren håndpakke al hjertesvigtsmedicin én gang dagligt i en lille kapsel. Doserne vil blive individualiseret til patienten baseret på deres læges ordination. Således vil polypillen være en sen implementeringsintervention for at reducere pillebyrden uden at begrænse dosismulighederne eller forstyrre medicintitreringen.

Forud for randomisering vil deltagere, som ikke allerede er ordineret en betablokker, SGLT2-hæmmer (SGLT2i) og mineralocorticoid receptorantagonist (MRA), blive påbegyndt på disse lægemidler ved startdoser, hvis der ikke er kontraindikationer. Halvdelen af ​​deltagerne vil derefter blive randomiseret til AB-gruppen (polypille i 2 måneder, derefter sædvanlig pleje i 2 måneder). Den anden halvdel af deltagerne vil blive randomiseret til BA-gruppen (sædvanlig pleje i 2 måneder, derefter polypille i 2 måneder). Efter randomisering vil deltagere, der er udpeget til at modtage polypillen på forhånd, få leveret 30-dages forsyninger af polypillen via deres foretrukne leveringsmetode (post, afhentning på en ZSFG-klinik eller afhentning på apoteket). Deltagere, der er tildelt sædvanlig pleje, vil blive sendt med post eller hente deres eksisterende hjertesvigtsmedicin som individuelle piller.

Ved forsøgsopfølgningsbesøg efter 4, 8, 12 og 16 uger vil deltagerne blive vurderet for resultater og uønskede hændelser og vil gennemgå laboratoriemonitorering. Medicindoser kan titreres ved disse besøg, hvis det er klinisk indiceret. Deltagere i AB og BA armene vil have samme opfølgningsplan og kan vælge at modtage genopfyldning af deres medicin via post eller i klinikken. Deltagerne modtager gavekort for hvert besøg, med et ekstra gavekort, hvis der er behov for blodudtagning. Der vil også blive udleveret buspoletter eller andre transportkuponer. Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil efterforskerne udføre semistrukturerede exit-interviews med deltagere, klinikere og farmaceuter. Efterforskerne vil bruge forberedte interviewguider og vil tilbyde gavekort til deltagelse i et 30-60 minutters exit-interview. Efterforskere vil fremkalde interessenters erfaringer med polypillen, stødte barrierer, præferencer for afvejninger mellem pillestørrelse og antal af piller, opfattelser af at tage polypiller i forhold til de enkelte komponenter og erfaring med at arbejde med apoteket for medicinudlevering.

Resultater: Det primære resultat vil være overholdelse af overordnede og individuelle komponenter af GDMT efter 4, 8, 12 og 16 uger, målt ved pilleantal. Specifikt vil efterforskerne beregne overholdelsesforholdet (antal manglende piller divideret med antallet af dage mellem de 2 besøg). Sekundære resultater vil omfatte overholdelsesforhold til anden medicin, selvrapportering af GDMT-overholdelse ved hjælp af MMAS-8-spørgeskemaet, behandlingstilfredshed ved brug af Treatment Satisfaction Questionnaire for Medicine og dokumenterede episoder med behandlingsrelaterede bivirkninger (f.eks. allergi, hyperkaliæmi, bradykardi). Efterforskere vil også fange feasibility-metrics i samarbejde med undersøgelsens apotekspartner, herunder produktionstid og omkostninger til polypillemballering. Som et pilotforsøg vil denne undersøgelse ikke være drevet til kliniske resultater, men centrale udforskende resultater vil omfatte HFrEF-indlæggelser og ændring i sundhedsrelateret livskvalitet målt ved Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Exit-interviewene vil blive transskriberet, kodet og analyseret ved hjælp af Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) til evaluering af et implementeringsprojekt.

Datahåndtering, stikprøvestørrelse og statistiske analyser: I FOCUS-forsøget med en overindkapslet polypille mod hypertension havde patienter randomiseret til en polypille 24 % større sandsynlighed for at være adhærent sammenlignet med dem, der fik separate piller (50,8 % adhærens i polypille-gruppen vs. 41 % overholdelse i sædvanlig pleje, p = 0,019; OR, 1,24; 95 % CI, 1,06-1,47). I betragtning af en styrke på 80 % og alfa på 5 %, ved brug af et crossover-forsøgsdesign med to behandlinger, vil en minimumsprøvestørrelse på i alt 20 deltagere (10 pr. arm) være nødvendig for at identificere en 20 % absolut ændring i overholdelsesforhold blandt de ordinerede patienter polypillen vs. sædvanlig pleje, idet der antages en standardafvigelse på 30 % i ændringen i adhærensforhold over tid. Forudsat at op til 50 % af patienterne ikke vil gennemføre indkøringsperioden, anslås det, at 40 patienter (20 pr. arm) bør rekrutteres. En stikprøvestørrelse på 20 deltagere i hver arm kan sammenlignes med andre pilotundersøgelser af kardiovaskulære polypiller.45 Demografiske data for deltagere vil blive beskrevet i hver gruppe og sammenlignet ved hjælp af en Students T-test (kontinuerlige variable) eller Fishers eksakte test (kategoriske variabler). Efterforskere vil bruge blandet model multilevel lineær regressionsanalyser til at bestemme effekten af ​​en polypille vs. sædvanlig pleje på GDMT adhærens. Analyser vil blive udført efter et intention-to-treat-princip, ved brug af Stata, version 17. Tærsklen for statistisk signifikans vil være P < 0,05.