Polipillola per insufficienza cardiaca presso un ospedale Safety Net

Ipotesi: rispetto alla cura abituale, una strategia di implementazione della polipillola HFrEF aumenterà l'aderenza alla terapia medica diretta dalle linee guida (GDMT) a 4 e 8 settimane e ridurrà il carico giornaliero totale di pillole tra i pazienti con HFrEF, senza aumento di eventi avversi gravi.

Motivazione: L'HFrEF tra gli PWH è associato a un elevato carico di pillole, che ha un impatto negativo sull'adesione. Il sovraincapsulamento è un metodo economico e replicabile per combinare le compresse in un'unica capsula. Tuttavia, il ruolo del sovraincapsulamento nel ridurre il carico di pillole tra gli adulti con HIV e HFrEF è sconosciuto.

Disegno: studio pilota randomizzato in aperto di fase II con un disegno crossover 2x2 (AB/BA) Partecipanti: i partecipanti saranno valutati per l'idoneità alle visite cardiologiche ambulatoriali presso lo Zuckerberg San Francisco General Hospital (ZSFG), sfruttando la tecnologia informatica sanitaria basata su Epic sistema per identificare i partecipanti potenzialmente idonei. I partecipanti saranno idonei se hanno ≥ 18 anni e portano una diagnosi di insufficienza cardiaca, con evidenza ecocardiografica o MRI di frazione di eiezione ridotta (≤45%). Recluteremo sottogruppi di pazienti HIV positivi e HIV negativi. I pazienti verranno esclusi se presentano controindicazioni a uno qualsiasi dei componenti del GDMT (ad esempio gravidanza, allergia ai farmaci o storia di iperkaliemia). Dopo aver ottenuto il consenso informato durante una visita di screening iniziale, i partecipanti idonei verranno randomizzati al gruppo AB o al gruppo BA utilizzando un generatore di numeri casuali tramite REDcap.

Intervento: l'intervento consisterà nel sovraincapsulamento a livello farmaceutico di farmaci per l'insufficienza cardiaca somministrati una volta al giorno (beta bloccanti, inibitore SGLT2 e antagonista del recettore dei mineralcorticoidi) in un'unica capsula. Per alcuni pazienti, se le dimensioni della capsula lo consentono, possono essere inclusi anche un diuretico e un ACE inibitore o un bloccante del recettore dell'angiotensina una volta al giorno. Eventuali farmaci HFrEF due volte al giorno, come sacubitril/valsartan, verranno omessi dalla polipillola e continueranno a essere inseriti individualmente. i ricercatori collaboreranno con una farmacia comunitaria con competenza nel sovraincapsulamento e oltre 20 anni di esperienza di lavoro con ZSFG per fornire interventi di aderenza.

Per i pazienti nel braccio della polipillola, i farmaci per l'insufficienza cardiaca verranno riempiti come al solito, ma invece di dispensare ciascun farmaco separatamente, il tecnico della farmacia confezionirà manualmente tutti i farmaci per l'insufficienza cardiaca una volta al giorno in una piccola capsula. Le dosi verranno personalizzate per il paziente in base alla prescrizione del medico. Pertanto, la polipillola costituirà un intervento di implementazione in fase avanzata per ridurre il carico della pillola, senza limitare le possibilità di dosaggio o interferire con la titolazione del farmaco.

Prima della randomizzazione, i partecipanti a cui non sono già stati prescritti un beta bloccante, un inibitore SGLT2 (SGLT2i) e un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) verranno avviati con questi farmaci alle dosi iniziali se non esistono controindicazioni. La metà dei partecipanti verrà quindi randomizzata al gruppo AB (polipillola per 2 mesi, poi cure abituali per 2 mesi). L'altra metà dei partecipanti sarà randomizzata al gruppo BA (terapia abituale per 2 mesi, poi polipillola per 2 mesi). Dopo la randomizzazione, ai partecipanti assegnati a ricevere la polipillola in anticipo verranno consegnate forniture di polipillola per 30 giorni tramite il metodo di consegna preferito (posta, ritiro presso una clinica ZSFG o ritiro in farmacia). I partecipanti assegnati alle cure abituali verranno spediti per posta o ritireranno i farmaci esistenti per l'insufficienza cardiaca come pillole individuali.

Alle visite di follow-up dello studio a 4, 8, 12 e 16 settimane, i partecipanti saranno valutati per i risultati e gli eventi avversi e saranno sottoposti a monitoraggio di laboratorio. Le dosi dei farmaci possono essere titolate in queste visite se clinicamente indicato. I partecipanti ai bracci AB e BA avranno lo stesso programma di follow-up e potranno scegliere di ricevere ricariche dei loro farmaci per posta o in clinica. I partecipanti riceveranno buoni regalo per ogni visita, con un buono regalo aggiuntivo se sono necessari prelievi di sangue. Verranno forniti anche gettoni per l'autobus o altri buoni di trasporto. Alla conclusione dello studio, i ricercatori eseguiranno interviste di uscita semi-strutturate con partecipanti, medici e farmacisti. Gli investigatori utilizzeranno guide per l'intervista preparate e offriranno buoni regalo per la partecipazione a un colloquio di uscita di 30-60 minuti. Gli investigatori raccoglieranno le esperienze delle parti interessate con la polipillola, gli ostacoli incontrati, le preferenze per i compromessi tra dimensione della pillola e numero di pillole, le percezioni sull'assunzione della polipillola rispetto ai singoli componenti e l'esperienza di lavoro con la farmacia per la consegna dei farmaci.

Risultati: l'esito primario sarà l'aderenza ai componenti complessivi e individuali del GDMT a 4, 8, 12 e 16 settimane, misurata dal conteggio delle pillole. Nello specifico, gli investigatori calcoleranno il rapporto di aderenza (numero di pillole mancanti diviso per il numero di giorni tra le 2 visite). Gli esiti secondari includeranno il rapporto di aderenza ad altri farmaci, l'autovalutazione dell'adesione alla GDMT utilizzando il questionario MMAS-8, la soddisfazione del trattamento utilizzando il Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication ed episodi documentati di effetti avversi correlati al trattamento (ad es. allergia, iperkaliemia, bradicardia). Gli investigatori acquisiranno inoltre parametri di fattibilità in collaborazione con la farmacia partner dello studio, inclusi tempi e costi di produzione per il confezionamento delle polipillole. Essendo uno studio pilota, questo studio non sarà basato sui risultati clinici, ma i principali risultati esplorativi includeranno i ricoveri con HFrEF e il cambiamento nella qualità della vita correlata alla salute misurata dal questionario sulla cardiomiopatia di Kansas City. Le interviste di uscita verranno trascritte, codificate e analizzate utilizzando il Quadro consolidato per la ricerca sull'implementazione (CFIR) per la valutazione di un progetto di implementazione.

Gestione dei dati, dimensione del campione e analisi statistiche: nello studio FOCUS su una polipillola sovraincapsulata per l'ipertensione, i pazienti randomizzati a ricevere una polipillola avevano il 24% di probabilità in più di aderire rispetto a quelli che ricevevano pillole separate (50,8% di aderenza nel gruppo polipillola vs. 41% di adesione alle cure abituali, p = 0,019; OR, 1,24; IC al 95%, 1,06-1,47). Considerando una potenza dell'80% e un alfa del 5%, utilizzando un disegno di studio crossover a due trattamenti, sarà necessaria una dimensione minima del campione di 20 partecipanti totali (10 per braccio) per identificare una variazione assoluta del 20% nel rapporto di aderenza tra i pazienti prescritti. la polipillola rispetto alla cura abituale, assumendo una deviazione standard del 30% nella variazione del rapporto di aderenza nel tempo. Supponendo che fino al 50% dei pazienti non completi il ​​periodo di run-in, si stima che dovrebbero essere reclutati 40 pazienti (20 per braccio). Una dimensione del campione di 20 partecipanti in ciascun braccio è paragonabile ad altri studi pilota sulle polipillole cardiovascolari.45 I dati demografici dei partecipanti verranno descritti in ciascun gruppo e confrontati utilizzando il test T di Student (variabili continue) o il test esatto di Fisher (variabili categoriali). I ricercatori utilizzeranno analisi di regressione lineare multilivello a modello misto per determinare l'effetto di una polipillola rispetto alla cura abituale sull'aderenza al GDMT. Le analisi verranno eseguite secondo il principio dell'intenzione al trattamento, utilizzando Stata, versione 17. La soglia per la significatività statistica sarà P <0,05.