Polypill se srdečním selháním v nemocnici se záchrannou sítí

Hypotéza: Ve srovnání s obvyklou péčí strategie implementace polypilu HFrEF zvýší dodržování doporučené lékařské terapie (GDMT) ve 4. a 8. týdnu a sníží celkovou denní zátěž tabletami u pacientů s HFrEF, aniž by došlo ke zvýšení závažných nežádoucích účinků.

Odůvodnění: HFrEF mezi PWH je spojena s vysokou zátěží pilulkami, což nepříznivě ovlivňuje adherenci. Over-enkapsulace je nenákladná a replikovatelná metoda pro spojení tablet do jediné kapsle. Role nadměrného zapouzdření pro snížení zátěže pilulkami u dospělých s HIV a HFrEF však není známa.

Design: Pilotní fáze II otevřená randomizovaná studie s 2x2 zkříženým designem (AB/BA) Účastníci: Účastníci budou posouzeni z hlediska způsobilosti při ambulantních kardiologických návštěvách v Zuckerberg San Francisco General Hospital (ZSFG) s využitím zdravotnické informační technologie založené na Epic systém pro identifikaci potenciálně způsobilých účastníků. Účastníci budou způsobilí, pokud jsou ≥ 18 let a mají diagnózu srdečního selhání s echokardiografickým nebo MRI průkazem snížené ejekční frakce (≤ 45 %). Nabereme podskupiny HIV pozitivních a HIV negativních pacientů. Pacienti budou vyloučeni, pokud mají kontraindikace k některé ze složek GDMT (například těhotenství, alergie na léky nebo hyperkalemie v anamnéze). Po získání informovaného souhlasu při úvodní screeningové návštěvě budou způsobilí účastníci randomizováni do skupiny AB nebo BA pomocí generátoru náhodných čísel prostřednictvím REDcap.

Intervence: Intervence bude spočívat v nadměrném zapouzdření léků na srdeční selhání podávaných jednou denně (betablokátor, inhibitor SGLT2 a antagonista mineralokortikoidního receptoru) do jediné kapsle. U některých pacientů může být zahrnuto také diuretikum a jednou denně podávaný inhibitor ACE nebo blokátor receptorů pro angiotenzin, pokud to velikost kapsle umožňuje. Jakékoli léky HFrEF podávané dvakrát denně, jako je sakubitril/valsartan, budou z polypilulky vynechány a budou nadále plněny jednotlivě. vyšetřovatelé se spojí s komunitní lékárnou s odborností v oblasti nadměrného zapouzdření a více než 20letými zkušenostmi ve spolupráci se ZSFG při poskytování adherenčních intervencí.

U pacientů v rameni s polypilulkami budou léky na srdeční selhání plněny jako obvykle, ale namísto vydávání každého léku samostatně bude farmaceutický technik ručně balit všechny léky na srdeční selhání do malé kapsle. Dávky budou individuální pro pacienta na základě předpisu jeho lékaře. Polypilulka tedy bude zaváděním v pozdní fázi, aby se snížila zátěž pilulkami, aniž by se omezovaly možnosti dávkování nebo interferovaly s titrací léků.

Před randomizací bude účastníkům, kteří ještě nemají předepsán betablokátor, inhibitor SGLT2 (SGLT2i) a antagonista mineralokortikoidního receptoru (MRA), zahájena léčba těmito léky v počátečních dávkách, pokud neexistují žádné kontraindikace. Polovina účastníků bude poté randomizována do skupiny AB (polypilulka po dobu 2 měsíců, poté obvyklá péče po dobu 2 měsíců). Druhá polovina účastníků bude randomizována do skupiny BA (obvyklá péče 2 měsíce, poté polypilulka 2 měsíce). Po randomizaci budou účastníkům přiřazeným k tomu, aby předem dostali polypilulku, doručeny zásoby polypilu na 30 dní prostřednictvím preferovaného způsobu doručení (pošta, vyzvednutí na klinice ZSFG nebo vyzvednutí v lékárně). Účastníci přidělení do obvyklé péče budou zaslány poštou nebo si vyzvednou své stávající léky na srdeční selhání jako jednotlivé pilulky.

Při kontrolních návštěvách ve 4, 8, 12 a 16 týdnech budou účastníci hodnoceni z hlediska výsledků a nežádoucích příhod a podstoupí laboratorní monitorování. Dávky léků mohou být při těchto návštěvách titrovány, pokud je to klinicky indikováno. Účastníci v ramenech AB a BA budou mít stejný plán sledování a mohou se rozhodnout, že budou dostávat náplně svých léků poštou nebo na klinice. Účastníci obdrží za každou návštěvu dárkové poukázky s dodatečným dárkovým poukazem v případě potřeby odběrů krve. Budou poskytnuty také autobusové žetony nebo jiné přepravní poukázky. Na závěr studie provedou vyšetřovatelé polostrukturované výstupní rozhovory s účastníky, klinickými lékaři a lékárníky. Vyšetřovatelé použijí připravené průvodce rozhovory a nabídnou dárkové karty k účasti na výstupním rozhovoru v délce 30–60 minut. Vyšetřovatelé zjišťují zkušenosti zúčastněných stran s polypilulkami, překážkami, s nimiž se setkali, preferencemi kompromisů mezi velikostí pilulek a počtem pilulek, představami o užívání polypilulek vs. jednotlivými složkami a zkušenostmi s prací s lékárnou při dodávání léků.

Výsledky: Primárním výsledkem bude dodržování celkových a jednotlivých složek GDMT ve 4., 8., 12. a 16. týdnu, měřeno počtem pilulek. Konkrétně vyšetřovatelé vypočítají poměr adherence (počet chybějících pilulek dělený počtem dní mezi dvěma návštěvami). Sekundární výsledky budou zahrnovat poměr adherence k jiným lékům, vlastní hlášení o dodržování GDMT pomocí dotazníku MMAS-8, spokojenost s léčbou pomocí dotazníku spokojenosti s léčbou pro medikaci a zdokumentované epizody nežádoucích účinků souvisejících s léčbou (např. alergie, hyperkalémie, bradykardie). Vyšetřovatelé také zachytí metriky proveditelnosti ve spojení s lékárenským partnerem studie, včetně doby výroby a nákladů na balení polypilu. Jako pilotní studie nebude tato studie zaměřena na klinické výsledky, ale klíčové výsledky průzkumu budou zahrnovat přijetí HFrEF a změnu kvality života související se zdravím měřenou dotazníkem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Výstupní rozhovory budou přepisovány, kódovány a analyzovány pomocí Konsolidovaného rámce pro implementační výzkum (CFIR) pro hodnocení implementačního projektu.

Správa dat, velikost vzorku a statistické analýzy: Ve studii FOCUS s přehnaně zapouzdřenou polypilulkou pro hypertenzi měli pacienti randomizovaní na polypilulky o 24 % vyšší pravděpodobnost adherence ve srovnání s těmi, kteří dostávali samostatné pilulky (50,8 % adherence ve skupině s polypilulkami vs. 41% adherence v obvyklé péči, p = 0,019; OR, 1,24; 95% CI, 1,06-1,47). Vezmeme-li v úvahu sílu 80 % a alfa 5 %, při použití designu zkřížené studie se dvěma léčebnými postupy, bude k identifikaci 20% absolutní změny v poměru adherence mezi předepsanými pacienty nezbytná minimální velikost vzorku 20 účastníků celkem (10 na rameno). polypilulka vs. obvyklá péče, za předpokladu standardní odchylky 30 % změny poměru adherence v čase. Za předpokladu, že až 50 % pacientů nedokončí zaváděcí období, odhaduje se, že by mělo být přijato 40 pacientů (20 na rameno). Velikost vzorku 20 účastníků v každém rameni je srovnatelná s jinými pilotními studiemi kardiovaskulárních polypilulek.45 Demografické údaje pro účastníky budou popsány v každé skupině a porovnány pomocí Studentova T-testu (kontinuální proměnné) nebo Fisherova exaktního testu (kategoriální proměnné). Vyšetřovatelé použijí smíšené modelové víceúrovňové lineární regresní analýzy ke stanovení účinku polypilulky vs. obvyklá péče na adherenci GDMT. Analýzy budou prováděny na principu záměrného ošetření pomocí Stata, verze 17. Práh statistické významnosti bude P < 0,05.