Polypill na niewydolność serca w szpitalu Safety Net

Hipoteza: W porównaniu ze zwykłą opieką strategia wdrożenia polipigułek HFrEF zwiększy przestrzeganie terapii medycznej ukierunkowanej na wytyczne (GDMT) po 4 i 8 tygodniach oraz zmniejszy całkowite dzienne spożycie tabletek wśród pacjentów z HFrEF, bez wzrostu poważnych zdarzeń niepożądanych.

Uzasadnienie: HFrEF wśród osób PWH wiąże się z dużym przyjmowaniem tabletek, co niekorzystnie wpływa na przestrzeganie zaleceń. Nadmierne kapsułkowanie to niedroga i powtarzalna metoda łączenia tabletek w jedną kapsułkę. Jednakże rola nadmiernej kapsułkowania w zmniejszaniu spożycia pigułek u dorosłych chorych na HIV i HFrEF jest nieznana.

Projekt: pilotażowe, otwarte, randomizowane badanie fazy II z układem krzyżowym 2x2 (AB/BA). Uczestnicy: kwalifikowalność uczestników zostanie oceniona podczas ambulatoryjnych wizyt kardiologicznych w szpitalu Zuckerberg San Francisco General Hospital (ZSFG), z wykorzystaniem technologii informacji zdrowotnej opartej na firmie Epic. system identyfikacji potencjalnie kwalifikujących się uczestników. Do badania kwalifikują się uczestnicy, którzy ukończyli 18 lat i mają rozpoznaną niewydolność serca, a badanie echokardiograficzne lub rezonans magnetyczny wskazuje na zmniejszoną frakcję wyrzutową (≤45%). Będziemy rekrutować podgrupy pacjentów zakażonych wirusem HIV i zakażonych wirusem HIV. Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli mają przeciwwskazania do stosowania któregokolwiek ze składników GDMT (na przykład ciąża, alergia na leki lub hiperkaliemia w wywiadzie). Po uzyskaniu świadomej zgody podczas wstępnej wizyty przesiewowej kwalifikujący się uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy AB lub grupy BA przy użyciu generatora liczb losowych za pośrednictwem REDcap.

Interwencja: Interwencja będzie polegać na nadmiernym kapsułkowaniu na poziomie apteki leków stosowanych raz dziennie na niewydolność serca (beta-bloker, inhibitor SGLT2 i antagonista receptora mineralokortykoidów) w pojedynczej kapsułce. W przypadku niektórych pacjentów, jeśli pozwala na to wielkość kapsułki, można włączyć także lek moczopędny i inhibitor ACE lub bloker receptora angiotensyny podawany raz na dobę. Wszelkie leki HFrEF podawane dwa razy dziennie, takie jak sakubitril/walsartan, zostaną pominięte w polipigułce i będą nadal uzupełniane indywidualnie. badacze nawiążą współpracę z apteką ogólnodostępną posiadającą biegłość w zakresie nadmiernej kapsułkowania i ponad 20-letnie doświadczenie we współpracy z ZSFG w zakresie zapewniania interwencji w zakresie przestrzegania zaleceń lekarskich.

W przypadku pacjentów przyjmujących polipigułki leki na niewydolność serca będą napełniane w zwykły sposób, ale zamiast wydawać każdy lek osobno, technik farmacji będzie ręcznie pakował wszystkie leki na niewydolność serca podawane raz dziennie do małej kapsułki. Dawki zostaną indywidualnie dostosowane do pacjenta na podstawie zaleceń lekarza. Zatem polipigułka będzie interwencją na późnym etapie wdrażania, mającą na celu zmniejszenie obciążenia pigułkami, bez ograniczania możliwości dawkowania lub zakłócania dostosowania dawki leku.

Przed randomizacją uczestnikom, którym nie przepisano jeszcze beta-blokera, inhibitora SGLT2 (SGLT2i) i antagonisty receptora mineralokortykoidowego (MRA), zostanie rozpoczęte leczenie tymi lekami w dawkach początkowych, jeśli nie ma przeciwwskazań. Połowa uczestników zostanie następnie losowo przydzielona do grupy AB (polipigułka przez 2 miesiące, następnie zwykła opieka przez 2 miesiące). Druga połowa uczestników zostanie losowo przydzielona do grupy BA (zwykła opieka przez 2 miesiące, następnie polipigułka przez 2 miesiące). Po randomizacji uczestnicy przydzieleni do otrzymania polipigułki z góry otrzymają 30-dniowe zapasy polipigułki preferowaną metodą dostawy (pocztą, odbiór w przychodni ZSFG lub odbiór w aptece). Uczestnicy przydzieleni do zwykłej opieki zostaną wysłani pocztą lub odbiorą istniejące leki na niewydolność serca w postaci indywidualnych tabletek.

Podczas próbnych wizyt kontrolnych po 4, 8, 12 i 16 tygodniach uczestnicy zostaną poddani ocenie pod kątem wyników i zdarzeń niepożądanych oraz przejdą monitorowanie laboratoryjne. Jeśli jest to wskazane klinicznie, podczas tych wizyt można zwiększać dawki leków. Uczestnicy grup AB i BA będą mieli ten sam harmonogram wizyt kontrolnych i będą mogli zdecydować się na otrzymywanie uzupełnień leków pocztą lub w klinice. Na każdą wizytę uczestnicy otrzymają bony upominkowe, a w przypadku konieczności pobrania krwi – dodatkowy bon upominkowy. Dostarczone zostaną również żetony autobusowe lub inne bony transportowe. Na zakończenie badania badacze przeprowadzą częściowo ustrukturyzowane wywiady końcowe z uczestnikami, lekarzami i farmaceutami. Śledczy będą korzystać z przygotowanych przewodników po rozmowie kwalifikacyjnej oraz rozdadzą karty podarunkowe za udział w 30-60-minutowej rozmowie kwalifikacyjnej. Badacze zwrócą uwagę na doświadczenia zainteresowanych stron z polipigułką, napotkane bariery, preferencje dotyczące kompromisów między wielkością pigułki a liczbą tabletek, spostrzeżenia na temat przyjmowania polipigułek w porównaniu z poszczególnymi składnikami oraz doświadczenia we współpracy z apteką w zakresie dostarczania leków.

Wyniki: Głównym wynikiem będzie przestrzeganie ogólnych i indywidualnych składników GDMT po 4, 8, 12 i 16 tygodniach, mierzone na podstawie liczby tabletek. W szczególności badacze obliczą współczynnik przestrzegania zaleceń (liczba brakujących tabletek podzielona przez liczbę dni pomiędzy 2 wizytami). Drugorzędne wyniki będą obejmować wskaźnik przestrzegania innych leków, samoopis stosowania się do GDMT za pomocą kwestionariusza MMAS-8, satysfakcję z leczenia za pomocą Kwestionariusza satysfakcji z leczenia dla leków oraz udokumentowane epizody działań niepożądanych związanych z leczeniem (np. alergia, hiperkaliemia, bradykardia). We współpracy z partnerem farmaceutycznym biorącym udział w badaniu badacze przeanalizują także wskaźniki wykonalności, w tym czas produkcji i koszty opakowań polipigułek. Jako badanie pilotażowe, badanie to nie będzie uwzględniało wyników klinicznych, ale kluczowe wyniki eksploracyjne obejmą przyjęcia do szpitala HFrEF i zmianę jakości życia związaną ze stanem zdrowia mierzoną za pomocą Kwestionariusza Kardiomiopatii Kansas City. Wywiady końcowe zostaną przepisane, zakodowane i przeanalizowane przy użyciu skonsolidowanych ram badań wdrożeniowych (CFIR) do oceny projektu wdrożeniowego.

Zarządzanie danymi, wielkość próby i analizy statystyczne: W badaniu FOCUS dotyczącym stosowania polipigułki z nadmiernie kapsułkowaną na nadciśnienie, pacjenci przydzieleni losowo do grupy przyjmującej polipigułkę byli o 24% bardziej skłonni do przestrzegania zaleceń w porównaniu z pacjentami otrzymującymi oddzielne pigułki (50,8% przestrzegania zasad w grupie wielopigułkowej vs. 41% przestrzeganie zasad zwykłej opieki, p = 0,019, OR, 1,24, 95% CI, 1,06-1,47). Biorąc pod uwagę moc 80% i alfa 5%, stosując projekt badania krzyżowego obejmującego dwa rodzaje leczenia, minimalna wielkość próby wynosząca ogółem 20 uczestników (10 na ramię) będzie konieczna do zidentyfikowania bezwzględnej zmiany współczynnika przestrzegania zaleceń wynoszącej 20% wśród pacjentów, którym przepisano leczenie polipigułka a zwykła opieka, przy założeniu odchylenia standardowego wynoszącego 30% zmiany współczynnika przestrzegania zaleceń w czasie. Zakładając, że do 50% pacjentów nie ukończy okresu wstępnego, szacuje się, że należy zrekrutować 40 pacjentów (20 na ramię). Wielkość próby wynosząca 20 uczestników w każdym ramieniu jest porównywalna z wynikami innych badań pilotażowych dotyczących polipigułek sercowo-naczyniowych.45 Dane demograficzne uczestników zostaną opisane w każdej grupie i porównane za pomocą testu T-Studenta (zmienne ciągłe) lub dokładnego testu Fishera (zmienne kategoryczne). Badacze wykorzystają analizy wielopoziomowej regresji liniowej w modelu mieszanym w celu określenia wpływu polipigułki w porównaniu ze zwykłą opieką na przestrzeganie GDMT. Analizy zostaną przeprowadzone zgodnie z zasadą zamiaru leczenia, przy użyciu oprogramowania Stata w wersji 17. Próg istotności statystycznej będzie wynosić P < 0,05.