Sydämen vajaatoiminnan polypilleri turvaverkkosairaalassa

Hypoteesi: Tavalliseen hoitoon verrattuna HFrEF-polypillereiden käyttöönottostrategia lisää ohjeiden mukaisen lääketieteellisen hoidon (GDMT) noudattamista 4 ja 8 viikon kohdalla ja vähentää päivittäistä pilleritaakkaa potilailla, joilla on HFrEF ilman vakavien haittatapahtumien lisääntymistä.

Perustelut: PWH:n HFrEF liittyy korkeaan pilleritaakkaan, mikä vaikuttaa haitallisesti hoitoon sitoutumiseen. Ylikapselointi on halpa ja toistettava menetelmä yhdistää tabletit yhdeksi kapseliksi. Ylikapseloinnin roolia pilleritaakan vähentämisessä HIV- ja HFrEF-potilaiden keskuudessa ei kuitenkaan tunneta.

Suunnittelu: Pilottivaiheen II avoin satunnaistettu koe 2x2-crossover-suunnittelulla (AB/BA) Osallistujat: Osallistujien kelpoisuus tutkitaan avohoitokäynneillä Zuckerberg San Franciscon yleissairaalassa (ZSFG) hyödyntäen Epic-pohjaista terveystietotekniikkaa järjestelmä mahdollisten osallistujien tunnistamiseksi. Osallistujat ovat kelpoisia, jos he ovat ≥ 18-vuotiaita ja heillä on diagnoosi sydämen vajaatoiminnasta, ja heikokardiografiassa tai MRI:ssä on näyttöä vähentyneestä ejektiofraktiosta (≤45 %). Rekrytoimme HIV-positiivisia ja HIV-negatiivisia potilasryhmiä. Potilaat suljetaan pois, jos heillä on vasta-aiheita jollekin GDMT:n aineosalle (esimerkiksi raskaus, lääkeallergia tai aiempi hyperkalemia). Saatuaan tietoisen suostumuksen ensimmäisellä seulontakäynnillä kelpoiset osallistujat satunnaistetaan AB- tai BA-ryhmään käyttämällä satunnaislukugeneraattoria REDcapin kautta.

Interventio: Toimenpide on apteekkitason ylikapselointi kerran päivässä annettavien sydämen vajaatoimintalääkkeiden (beetasalpaaja, SGLT2-estäjä ja mineralokortikoidireseptorin antagonisti) yhteen kapseliin. Joillekin potilaille voidaan sisällyttää myös diureettia ja kerran päivässä annettavaa ACE-estäjää tai angiotensiinireseptorin salpaajaa, jos kapselin koko sen sallii. Kaikki kahdesti päivässä otettavat HFrEF-lääkkeet, kuten sacubitril/valsartaan, jätetään pois polypillereistä ja niitä täytetään edelleen yksitellen. tutkijat tekevät yhteistyötä yhteisön apteekin kanssa, jolla on pätevyys ylikapseloinnissa ja yli 20 vuoden kokemus työskentelystä ZSFG:n kanssa hoitoon sitoutumisen interventioiden toimittamisessa.

Polypillerihaarassa oleville potilaille sydämen vajaatoiminnan lääkkeet täytetään normaalisti, mutta apteekkiteknikko ei annostele jokaista lääkettä erikseen, vaan pakkaa kaikki kerran päivässä annettavat sydämen vajaatoimintalääkkeet käsin pieneen kapseliin. Annokset räätälöidään potilaalle yksilöllisesti lääkärin määräämän reseptin mukaan. Näin ollen polypilleri on myöhäisen vaiheen toteutusinterventio pilleritaakan vähentämiseksi rajoittamatta annostusmahdollisuuksia tai häiritsemättä lääkityksen titrausta.

Ennen satunnaistamista osallistujille, joille ei ole jo määrätty beetasalpaajaa, SGLT2-estäjää (SGLT2i) tai mineralokortikoidireseptorin antagonistia (MRA), aloitetaan näiden lääkkeiden käyttö aloitusannoksilla, jos vasta-aiheita ei ole. Puolet osallistujista satunnaistetaan sitten AB-ryhmään (polypilleri 2 kuukauden ajan, sitten tavallinen hoito 2 kuukauden ajan). Toinen puolet osallistujista satunnaistetaan BA-ryhmään (tavallinen hoito 2 kuukautta, sitten polypilleri 2 kuukautta). Satunnaistamisen jälkeen osallistujille, jotka on määrätty vastaanottamaan polypillereitä etukäteen, toimitetaan polypillerit 30 päivän ajaksi heidän haluamallaan toimitustavalla (postitus, nouto ZSFG-klinikalta tai nouto apteekista). Tavalliseen hoitoon määrätyt osallistujat postitetaan tai noudetaan heidän olemassa olevat sydämen vajaatoimintalääkkeet yksittäisinä pillereinä.

Kokeen seurantakäynneillä viikolla 4, 8, 12 ja 16 osallistujat arvioidaan tulosten ja haittatapahtumien suhteen, ja heille suoritetaan laboratorioseuranta. Lääkitysannoksia voidaan titrata näillä käynneillä, jos se on kliinisesti aiheellista. AB- ja BA-haarojen osallistujilla on sama seurantaaikataulu, ja he voivat halutessaan vastaanottaa lääkkeiden täyttöjä postitse tai klinikalla. Osallistujat saavat jokaiselta vierailulta lahjakortit ja lisäksi lahjakortin, jos tarvitaan verikokeita. Myös bussirahat tai muut kuljetussetelit toimitetaan. Tutkimuksen päätteeksi tutkijat suorittavat puolistrukturoidut poistumishaastattelut osallistujien, kliinikoiden ja farmaseuttien kanssa. Tutkijat käyttävät valmiita haastatteluoppaita ja tarjoavat lahjakortteja osallistumisesta 30-60 minuutin poistumishaastatteluun. Tutkijat tuovat esiin sidosryhmien kokemuksia polypillereistä, kohdatuista esteistä, mieltymyksistä pillereiden koon ja lukumäärän kompromisseihin, käsityksiä polypillereiden ottamisesta vs. yksittäisten komponenttien suhteen sekä kokemusta apteekin kanssa työskentelystä lääkkeiden toimittamisessa.

Tulokset: Ensisijainen tulos on GDMT:n kokonais- ja yksittäiskomponenttien noudattaminen 4, 8, 12 ja 16 viikon kohdalla pillerimäärällä mitattuna. Erityisesti tutkijat laskevat hoitoon sitoutumissuhteen (puuttuneiden pillereiden määrä jaettuna kahden käynnin välisten päivien määrällä). Toissijaisia ​​tuloksia ovat sitoutumisaste muihin lääkkeisiin, itseraportointi GDMT-sitoutumisesta MMAS-8-kyselylomakkeella, hoitotyytyväisyys lääkityksen hoitotyytyväisyyskyselyllä ja dokumentoidut hoitoon liittyvät haittavaikutukset (esim. allergia, hyperkalemia, bradykardia). Tutkijat keräävät myös toteutettavuusmittareita yhdessä tutkimuksen apteekkikumppanin kanssa, mukaan lukien polypilleripakkausten tuotantoaika ja kustannukset. Pilottikokeena tässä tutkimuksessa ei käytetä kliinisiä tuloksia, mutta keskeisiä tutkimustuloksia ovat HFrEF-potilaat ja muutokset terveyteen liittyvässä elämänlaadussa Kansas Cityn kardiomyopatiakyselyllä mitattuna. Poistumishaastattelut transkriptoidaan, koodataan ja analysoidaan CFIR:n (Consolidated Framework for Implementation Research) avulla toteutusprojektin arvioimiseksi.

Tiedonhallinta, otoskoko ja tilastolliset analyysit: FOCUS-tutkimuksessa, joka koski ylikapseloitua polypilleriä verenpainetautiin, potilaat, jotka satunnaistettiin saamaan polypillereitä, sitoutuivat 24 % todennäköisemmin hoitoon verrattuna eri pillereitä saaneisiin (50,8 %:n hoitoon sitoutuminen polypilleriryhmässä vs. 41 % sitoutuminen tavallisessa hoidossa, p = 0,019; OR, 1,24; 95 % CI, 1,06-1,47). Ottaen huomioon tehon 80 % ja alfa 5 % käytettäessä kahden hoidon risteävän kokeen suunnittelua, vähintään 20 osallistujan otoskoko (10 per käsi) tarvitaan, jotta voidaan tunnistaa 20 %:n absoluuttinen muutos hoitoon sitoutumissuhteessa potilailla, joille on määrätty. polypilleri vs. tavallinen hoito, olettaen 30 %:n keskihajonnan sitoutumissuhteen muutoksessa ajan myötä. Olettaen, että jopa 50 % potilaista ei suorita sisäänajojaksoa, on arvioitu, että 40 potilasta (20 per haara) pitäisi ottaa mukaan. Otoskoko, jossa kussakin käsissä on 20 osallistujaa, on verrattavissa muihin kardiovaskulaarisia polypillereitä koskeviin pilottitutkimuksiin.45 Osallistujien demografiset tiedot kuvataan kussakin ryhmässä ja niitä verrataan Studentin T-testillä (jatkuvat muuttujat) tai Fisherin tarkkaan testiin (kategoriset muuttujat). Tutkijat käyttävät sekamallin monitasoisia lineaarisia regressioanalyysejä määrittääkseen polypillerin ja tavanomaisen hoidon vaikutuksen GDMT-kiinnittymiseen. Analyysit suoritetaan hoitotarkoitusperiaatteen mukaisesti käyttäen Stata-versiota 17. Tilastollisen merkitsevyyden kynnys on P < 0,05.