Estudio piloto para evaluar la seguridad y viabilidad de la resucitación de bebés prematuros con volumen controlado de aire/oxígeno

Diseño Estudio piloto controlado aleatorizado.

Ámbito: El estudio se llevará a cabo en el Hospital Mount Sinai (MSH), Toronto, que es un hospital docente de atención terciaria en el área metropolitana de Toronto. Aproximadamente 50-75 neonatos <28 semanas de gestación completa nacen en MSH por año. El instituto tiene experiencia en la reanimación de estos bebés prematuros. Todos los partos de bebés prematuros son atendidos por un terapeuta respiratorio experimentado, una enfermera de reanimación, un becario de neonatología y un residente de pediatría.

Criterios de inclusión:

Todos los recién nacidos con menos de 28 semanas completas de gestación según la estimación ecográfica temprana o el informe materno del último período menstrual.

Criterio de exclusión:

1. Anomalías cardiorrespiratorias congénitas diagnosticadas prenatalmente
2. Bebés con anomalías cromosómicas o genéticas conocidas
3. Un conocimiento previo de sufrimiento fetal significativo (diagnosticado sobre la base de la monitorización cardiográfica y definido como frecuencia cardíaca fetal <100 latidos por minuto y/o pérdida de la variabilidad latido a latido, y/o perfil biofísico de <4/8)

Reclutamiento: Se informará del estudio a los neonatólogos, terapeutas respiratorios y personal de enfermería del MSH. Los padres de recién nacidos potencialmente elegibles serán identificados mediante consultas diarias en la sala de casos y en la UCIN, y uno de los investigadores se acercará a ellos después de que el equipo de la UCIN haya consultado a los padres sobre los aspectos médicos del parto prematuro. Los detalles del estudio se explicarán a los padres y se obtendrá el consentimiento informado por escrito. Cuando uno de los investigadores sea responsable de la atención inmediata del recién nacido, otro investigador obtendrá el consentimiento informado. El reclutamiento continuará hasta que 40 sujetos hayan completado el estudio.

Aleatorización: Tras obtener el consentimiento de los padres, se abrirá un sobre previamente cerrado para identificar el grupo al que se aleatoriza el sujeto.

Los sujetos serán asignados aleatoriamente a dos brazos:

1. El grupo de control será resucitado según las pautas de NRP.
2. El grupo de estudio seguirá las pautas del NRP, excepto que inmediatamente después de la falta de respuesta inicial a la ventilación con bolsa y máscara durante 30 segundos, los bebés serán intubados y se administrarán respiraciones TV controladas a 5 ml/kg utilizando un ventilador con garantía de volumen (Babylog 8000, Drager Inc; Chantilly, Estados Unidos).

Procedimiento: Todos los partos serán atendidos según el protocolo vigente de la UCIN. Después del parto, el recién nacido se transferirá a un calentador radiante, se secará, se aspirará y se evaluará el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardíaca y el color. La gestión posterior seguirá de acuerdo con el grupo de asignación.

Grupo de control: los recién nacidos asignados al brazo de control del estudio serán reanimados según el algoritmo NRP actual.7,8 El neonato será intubado, como se recomienda en las guías, si está apneico o jadeante o tiene una frecuencia cardíaca < 100 por minuto o cianosado centralmente después de 30 segundos de presión positiva intermitente (IPPV) con bolsa y máscara y 100% oxígeno.7,8 La IPPV manual a través de una bolsa de reanimación inflada por flujo neonatal continuará después de la intubación. La colocación correcta del tubo se verificará mediante un examen clínico. Se seguirá el algoritmo recomendado para frecuencia cardíaca <60 por minuto. Una vez estabilizado el lactante (saturación de oxígeno 86-92%, frecuencia cardiaca mantenida >100 por minuto y color rosa), se procederá a su pesaje (el reanimador dispone de básculas incorporadas para obtener el peso sin desconectar a los lactantes del apoyo respiratorio).

El surfactante (BLESTM, BLES Biochemicals Inc, Londres, Ontario, Canadá) se administrará de acuerdo con el protocolo actual de NICU en MSH. Este protocolo recomienda la administración de surfactante dentro de los 15 minutos posteriores al parto a todos los lactantes de <27 semanas de gestación y a los lactantes de >27 semanas de gestación si los requisitos de FiO2 son >35 % y la presión media de las vías respiratorias es >7 cm de H2O. Se instilarán cinco ml/kg de surfactante a través del tubo endotraqueal en los pulmones en tres alícuotas utilizando un tubo nasogástrico precortado conectado a una jeringa. Cada alícuota se entregará con el bebé acostado en una de las tres posiciones de la cabeza: supino, lateral izquierdo y lateral derecho. Entre la administración de cada alícuota, el recién nacido seguirá recibiendo IPPV manual. Después de la administración de surfactante, se conectará al neonato a un ventilador. Si por cualquier motivo se retrasa la administración del surfactante, se conectará al lactante a un ventilador siempre que el médico tratante lo considere oportuno. La administración posterior de surfactante en este grupo seguirá un marco de procedimiento similar al descrito anteriormente.

Grupo de estudio: En el primer minuto, los neonatos del grupo de estudio serán reanimados según el algoritmo NRP actual, es decir, se permitirán 30 segundos de IPPV con ventilación con bolsa y mascarilla. La intubación procederá solo para los bebés que estén apneicos, jadeando, que tengan una frecuencia cardíaca <100 por minuto o centralmente cianóticos después de 30 segundos de presión positiva intermitente (IPPV) con una bolsa y máscara y oxígeno al 100%. Al igual que en el grupo de control, se utilizará una bolsa de reanimación inflada por flujo neonatal para administrar IPPV antes de la intubación. Sin embargo, inmediatamente después de la intubación, los bebés del grupo de estudio se conectarán a un ventilador que se mantendrá listo con los siguientes parámetros preestablecidos: PEEP de 4 cmH2O, límite de presión inspiratoria máxima de 25 cmH2O, FiO2 al 100 %, frecuencia de 40 respiraciones por minuto , caudal de 5-10 L/min y tiempo inspiratorio de 0,35 segundos. Se utilizará un modo de garantía de volumen de control de asistencia durante la reanimación. Para el estudio se utilizará un ventilador con garantía de volumen (Babylog 8000, Drager Inc; Chantilly, EE. UU.). La TV se establecerá en 5 ml/kg. Inicialmente, se utilizará un peso estimado (según un peso fetal estimado reciente en una ecografía prenatal o el peso medio al nacer para el peso gestacional [si se supone que el bebé no tiene restricción de crecimiento] o una estimación según el equipo de atención). La colocación correcta del tubo se verificará mediante un examen clínico. Se seguirá el algoritmo recomendado para frecuencia cardíaca <60 por minuto.

Si un bebé no logra una TV de 5 ml/kg a pesar de alcanzar el límite de presión superior, se realizará una evaluación visual del movimiento de la pared torácica. Si la expansión torácica es inadecuada, el límite superior de presión se incrementará en 5 cm de H2O. Si la expansión del tórax es adecuada, la evaluación de la fuga de volumen entre la inspiración y la espiración se comprobará en la pantalla del ventilador. Si se determina que la fuga es >30 %, se excluirá al bebé del estudio ya que se considerará que no es apto para la ventilación con control de volumen. Se considerará una respuesta adecuada cuando la saturación de oxígeno esté entre el 86-92%, la frecuencia cardíaca se mantenga >100 por minuto y el color rosado. Una vez que se haya estabilizado al bebé, se le pesará utilizando una técnica similar a la descrita en el grupo de control sin desconectarlo del ventilador. En este momento, el televisor se ajustará para reflejar el peso correcto del bebé.

Se aplicarán criterios similares para la administración de surfactante en el grupo de control al grupo de estudio. Sin embargo, para evitar la desconexión del ventilador y la administración de respiraciones manuales, se conectará al tubo endotraqueal un adaptador de succión cerrado con un puerto de administración (NeolinkTM Viasys MedSystems, Whoellng, IL, EE. UU.). Se administrarán cinco ml/kg de surfactante (BLESTM, BLES Biochemicals Inc, Londres, Ontario, Canadá) a los pulmones de manera similar mientras se continúa con la ventilación mecánica en la misma configuración.

Procedimientos comunes a ambos grupos: Se conectará a todos los bebés un monitor de saturación de oxígeno, cables cardíacos y cables de CO2 al final de la corriente lo antes posible. Se realizará una monitorización cardiorrespiratoria continua y al final del período de reanimación se imprimirán los datos. Se insertará una sonda naso/orogástrica. Se insertarán catéteres arteriales umbilicales y venosos umbilicales según la rutina de la UCIN. Se realizará una radiografía de tórax para evaluar la colocación del catéter y el tubo endotraqueal. Una vez estables, los bebés serán transferidos a la UCIN. El manejo respiratorio adicional de todos los bebés se realizará según lo considere apropiado el equipo de la UCIN y será similar. (Todos los lactantes reciben ventilación rutinaria con el objetivo de alcanzar 4-6 ml/kg de TV). Además, todos los bebés recibirán ecografías de la cabeza de acuerdo con la práctica actual de la UCIN.

Cruce: Se permitirá el cruce al grupo de control 3 minutos después del inicio de la intervención.

1. Si las saturaciones de oxígeno aumentan menos del 20 % (para valores iniciales de <65 %) o
2. Si las saturaciones de oxígeno son <80% (para valores iniciales de >65%) o
3. Si la frecuencia cardíaca <100 latidos por minuto o
4. Si existe cianosis central persistente a pesar de la reanimación con oxígeno al 100%. En ese caso, se considerará que el bebé no responde y se permitirá la ventilación manual. Sin embargo, el lactante sería analizado en el grupo de aleatorización (análisis por intención de tratar). El período de transición para lograr la normoxia y la normocapnia puede ser más largo en los pacientes del grupo de estudio. Por lo tanto, los pacientes en el grupo de intervención pueden tener una mejoría lenta pero sostenida y no se considerarían no respondedores.

SEGURIDAD: Se anticipa que habrá preocupaciones de que los recién nacidos en el brazo del estudio no respondan a la reanimación tan rápido como los recién nacidos en el brazo de control del estudio. Al asegurarnos de que las saturaciones de oxígeno estén aumentando, es probable que evitemos la hipoxia. La hipercapnia leve, definida como una PaCO2 de 45-55 mmHg, siempre que el pH arterial sea >7,25, se practica actualmente en la mayoría de las UCIN y la evidencia sugiere que no tiene efectos adversos. El monitoreo continuo de la fuga asegurará que los pulmones no estén demasiado distendidos.

Se convocará un comité de monitoreo de seguridad compuesto por dos neonatólogos y un terapeuta respiratorio que no participe en el estudio para observar los eventos adversos y brindar recomendaciones sobre el estudio a los investigadores. También informarán cualquier inquietud sobre el estudio al Consejo de Ética de la Investigación. Se presentarán al comité de seguridad los datos clínicos de cada lactante que requiera el cruce al brazo de control. El comité de seguridad, después de revisar los datos, proporcionará comentarios a los investigadores sobre si el estudio debe continuar o no. El comité de seguridad estará autorizado a detener el estudio si determina que se está poniendo en peligro el cuidado estándar de los bebés en el grupo de estudio.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Los datos se analizarán utilizando el paquete estadístico SPSS (versión 10, Chicago, IL, EE. UU.). Se utilizará la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas y la prueba t de Student para variables continuas para comparar las características demográficas en ambos grupos. Se realizará un análisis por intención de tratar; es decir, los sujetos se analizarán en el mismo grupo de asignación incluso si necesitaban cruzar al brazo de control. Los perfiles de duración del requerimiento ventilatorio, requerimiento de CPAP y requerimiento de oxígeno/aire en dos grupos se compararán mediante la prueba t de Student. Se registrará el número de sujetos que requieren cambiar al grupo de control debido a la falla. También se planea un análisis a priori para comparar las puntuaciones de Apgar y los primeros parámetros de gases en sangre después de evaluar la distribución y aplicar la transformación estadística apropiada. Un valor de p < 0,05 se considerará significativo para todos los análisis.