MACBIS50 en pacientes sometidos a CAG durante la fase de CEC normotérmica.

La concentración alveolar mínima (MAC) se define como la concentración alveolar mínima a nivel del mar de anestésico inhalado requerida para prevenir el movimiento aparentemente intencionado en el 50% de los pacientes en respuesta a la incisión quirúrgica1,2. Se ha utilizado un enfoque similar al descrito para determinar la MAC para determinar la potencia de los anestésicos inhalados para otros puntos finales clínicos deseables de la anestesia general, como mantener el índice biespectral (BIS) por debajo de 50 (MACBIS50). Por tanto, MACBIS50 se define como la concentración alveolar mínima de anestésico inhalado para mantener el BIS por debajo de 50 en el 50% de los pacientes. MACBIS50 se determinó en diferentes grupos de edad y condiciones clínicas de los pacientes, pero no en cirugía cardiaca3-5.

Este estudio tiene como objetivo determinar la concentración alveolar mínima de sevoflurano para mantener el índice biespectral por debajo de 50 en pacientes sometidos a revascularización miocárdica durante la fase normotérmica de circulación extracorpórea.

Métodos Después de obtener la aprobación del comité de ética institucional y el consentimiento informado por escrito, se inscribieron en nuestro estudio quince pacientes, estado físico III o IV de la Sociedad Americana de Anestesiología, de 40 a 70 años de edad, sometidos a injerto de derivación arterial coronaria electiva. Los criterios de exclusión incluyeron antecedentes de enfermedades psiquiátricas o neurológicas, abuso de drogas o medicamentos que afecten el sistema nervioso central, embarazo, cirugías combinadas, reintervención en cirugía cardíaca, procedimientos de emergencia y bloqueo neuroaxial.

No se administró premedicación. El monitoreo intraoperatorio consistió en un ECG de cinco derivaciones, oximetría de pulso, analizador de gases, cateterismo vesical, presión arterial invasiva en la arteria radial, termómetro esofágico, catéter venoso central insertado a través de la vena subclavia, ecocardiografía transesofágica (cuando esté indicado), tren de cuatro de vigilancia (TOF) y BIS (BIS Vista™; Covidien). Se midieron las concentraciones de dióxido de carbono (CO2) y sevoflurano inspirado respiración a respiración/espiración final con un analizador multigás y se calibró antes de cada experimento. El sistema anestésico utilizado fue un sistema semicerrado (Primus® - Draeger).

Se indujo la anestesia con sevoflurano en 6 L.min-1 de oxígeno mediante la técnica de aumento incremental a través de mascarilla facial hasta la pérdida de conciencia y valor BIS entre 40-60. Posteriormente se administró sufentanil (0,5 µg.kg-1) y pancuronio (0,1 µg.kg-1) y se inició ventilación asistida. La relación T4/T1 se midió mediante el TOF cada minuto hasta la intubación orotraqueal. El paciente fue intubado con los siguientes parámetros: valor BIS entre 40-60 y TOF = 0. Se inició ventilación mecánica en modo de volumen controlado (volumen corriente de 6 mL.kg-1, frecuencia ventilatoria de 12-15 lpm, PEEP de 5 mmHg y ventilación por minuto ajustada para mantener la tensión de dióxido de carbono al final de la espiración en el rango de 35-40 mmHg). El bloqueo neuromuscular se mantuvo bajo bloqueo profundo (TOF = 0 y PTC ≥ 1) utilizando pancuronio hasta una hora antes de finalizar el procedimiento. La anestesia se mantuvo con sufentanilo (1 µg.kg-1 antes de la incisión quirúrgica) y hasta 1 MAC del sevoflurano al final de la espiración para mantener un BIS entre 40-60. Se inició infusión continua de noradrenalina si la presión arterial media era inferior a 60 mmHg.

Los pacientes fueron anticoagulados con heparina (400 U.kg-1) antes de la inserción de la cánula aórtica. La anestesia se mantuvo usando hasta 1 CAM del sevoflurano al final de la espiración para mantener un BIS entre 40 y 60 durante la circulación extracorpórea (CEC), medido por el analizador de gases colocado después del oxigenador de membrana del circuito de CEC.

La concentración de sevoflurano al final de la espiración objetivo predeterminada se mantuvo durante al menos diez minutos durante la fase de circulación extracorpórea normotérmica (36,5 grados centígrados). Luego se registraron los valores de BIS a un intervalo de 10 segundos durante 1 min. Los ajustes del dial se ajustaron para alcanzar una concentración de sevoflurano al final de la espiración del 1 % en el primer paciente. Si un paciente dado tenía un BIS promedio de < 50, la concentración de sevoflurano se redujo en un 0,1 % en el paciente siguiente, mientras que si un paciente dado tenía un BIS ≥ 50, la concentración de sevoflurano aumentó en un 0,1 % en el siguiente paciente.

Los datos de EEG fueron observados continuamente por un monitor. La impedancia de cada electrodo se mantuvo a < 2 kΩ. La ventana de suavizado se fijó en 15 s, que se utilizó para interpretar los datos.

Estadísticas Las características del paciente y los datos intraoperatorios se recopilaron y presentaron como media ± desviación estándar. El método ascendente y descendente de Dixon necesita seis pares de falla-éxito para el análisis estadístico. El MACBIS50 se calculó utilizando el punto medio de concentración de los pacientes con cruce (BIS < o ≥ 50) según el método up-down. Promedio de los puntos medios de cruce en cada par de dosis efectiva definida (ED50). Las secuencias ascendentes y descendentes también se analizaron mediante la prueba probit, que nos permitió derivar la concentración de sevoflurano para mantener el BIS de 50, con límites de confianza del 95% de la media. Los datos también se analizaron mediante una prueba de regresión logística para obtener la probabilidad de BIS < 50 frente a la concentración de sevoflurano al final de la espiración, los estimadores de máxima verosimilitud de las variables del modelo y la bondad del ajuste.

Resultados Un total de quince pacientes fueron reclutados para este estudio (figura 1). Las características de los pacientes y los datos intraoperatorios se muestran en la tabla 1. Las secuencias de pacientes individuales según el método up-down se muestran en la Figura 2. El MACBIS50 de sevoflurano fue del 0,82 % (intervalos de confianza del 95 %: 0,47-1,16) en pacientes sometidos a revascularización miocárdica durante la fase normotérmica de circulación extracorpórea. . El valor MACBIS50 estimado con el análisis probit (Figura 3) fue de 0,73% (intervalos de confianza del 95%: 0,45-1,00), similar al derivado del método up-down. Los valores ED95 correspondientes (concentración mínima de sevoflurano necesaria para mantener el valor BIS < 50 en el 95 % de los sujetos) fue de 1,39 (intervalos de confianza del 95 %: 0,42-2,37).

Ningún paciente presentó arritmia, hipotensión o bradicardia en el momento de la medición del BIS. Dobutamina (0,5 µg.kg-1.min-1) se administró a todos los pacientes durante la fase de circulación extracorpórea normotérmica.

Discusión Este estudio mostró que el MACBIS50 de sevoflurano se calculó en 0,82% (95% intervalos de confianza: 0,47-1,16) en pacientes sometidos a revascularización miocárdica durante la fase normotérmica de circulación extracorpórea. Este valor fue un 15 % más bajo en comparación con MACBIS50 en adultos de mediana edad después de la intubación traqueal (0,97 %; intervalos de confianza del 95 %: 0,89-1,05)3. Matsuura et al. mostró que el MACBIS50 de sevoflurano en pacientes jóvenes, de mediana edad y ancianos fue del 1,28% (1,24-1,32), 0,97% (0,89-1,05) y 0,87% (0,84-0,90), respectivamente. El MACBIS50 fue significativamente más alto en pacientes jóvenes y significativamente más bajo en pacientes de edad avanzada que en pacientes de mediana edad3.

Respecto a nuestro estudio, la disminución del MACBIS50 puede estar relacionada con algunos factores como la hemodilución y el uso de opioides durante la cirugía. La administración de dextrosa isotónica al 5% redujo tanto el sodio como la osmolalidad del líquido cefalorraquídeo. Esta dilución de sodio en el líquido cefalorraquídeo se asoció con una reducción de la CAM. Esa correlación no ocurrió con otras soluciones6. Por tanto, quizás la hemodilución del circuito de CEC con solución salina al 0,9% no interfirió en la determinación del MACBIS50 de sevoflurano en nuestro estudio. Por otro lado, la MAC disminuyó consistentemente con una disminución del sodio en el líquido cefalorraquídeo6. De esta forma, puede haber sido un factor limitante para la determinación del MACBIS50 de sevoflurano en nuestro estudio.

Los estudios que utilizan dosis de carga seguidas de infusiones de sufentanilo administradas hasta justo antes de la CEC han demostrado una disminución de las concentraciones de sufentanilo del 30-55% al ​​comenzar la CEC7,8. Las concentraciones son estables durante la CEC hipotérmica y luego aumentan con el recalentamiento, lo que indica que se secuestran cantidades relativamente grandes de sufentanilo en los tejidos durante la CEC hipotérmica y se liberan durante el recalentamiento. Inmediatamente después de la CEC, las concentraciones de sufentanilo se aproximan a los valores previos a la CEC. El aumento de la concentración de sufentanilo en el recalentamiento implica que la unión de sufentanilo al circuito de CEC es poco probable, y la estabilidad de las concentraciones durante la CEC sugiere que el metabolismo y la excreción no ocurren durante este período8.

Por otro lado, los estudios sobre infusiones de sufentanilo durante la CEC han demostrado una disminución de menos del 20 % en la concentración total de sufentanilo al comenzar la CEC9. No hubo correlación entre la concentración de sufentanilo y las concentraciones de proteína total o albúmina, las cuales disminuyeron en mayor porcentaje. La disminución relativamente pequeña de la concentración de sufentanilo se explica por la rápida redistribución del fármaco libre de los tejidos a la sangre. El sufentanilo tiene un gran volumen de distribución y, por lo tanto, el cambio de volumen como resultado de la preparación es pequeño8.

Además de las características farmacocinéticas del sufentanilo en la CEC, existe interacción entre los opioides y los anestésicos inhalatorios. El sufentanilo produce una reducción similar en la CAM de isoflurano, con una fuerte reducción inicial a concentraciones más bajas y un efecto de meseta a concentraciones más altas10. Se utilizó una dosis total de 1,5 µg.kg-1 de sufentanil (0,5 µg.kg-1 para la inducción anestésica y 1,0 µg.kg-1 antes de la incisión quirúrgica). Por tanto, las características farmacocinéticas del sufentanilo en CEC asociadas a la interacción entre opioides y anestésicos inhalatorios pueden justificar un MACBIS50 más bajo en la población de nuestro estudio.

Nussmeier et al. mostró que el lavado de isoflurano parecía ocurrir más lentamente durante la CEC que durante la administración a través de los pulmones en pacientes normotérmicos, presumiblemente porque la hipotermia aumenta la capacidad tisular. Durante el recalentamiento, el lavado pareció ocurrir tan rápidamente como en los pulmones de los pacientes normotérmicos11.

Utilizamos un valor de BIS por debajo de 50 como índice de la profundidad de la anestesia. Consideramos las concentraciones al final de la marea para mantener el BIS por debajo de 50 como una concentración adecuada para lograr respuestas hipnóticas. Como evidencia de apoyo, este valor ha sido utilizado previamente por otros investigadores3,12. No investigamos otros valores de BIS como 40 o 60. La evaluación de las relaciones entre las concentraciones de anestésico y una variedad de valores de BIS justificaría un mayor estudio, pero se supone que un valor de BIS por debajo de 50 desempeña un papel como índice indicativo de la profundidad adecuada de la anestesia. Sin embargo, valores de BIS superiores a 60 supondrían un riesgo de conciencia durante el procedimiento13.

MAC aumentó significativamente sólo durante la infusión de efedrina. La mefentermina, la fenilefrina, el metaraminol, la metoxamina, la noradrenalina y la adrenalina no modificaron la CAM14. Sin embargo, no hay estudios sobre los efectos de la infusión de dobutamina y MAC de los anestésicos inhalados.

En resumen, nuestro estudio es pionero en la determinación de MACBIS50 en pacientes sometidos a revascularización miocárdica durante la fase normotérmica de circulación extracorpórea. Por lo tanto, se deben desarrollar más estudios para determinar el MACBIS50 de sevoflurano en diferentes grupos de edad en el contexto del injerto de derivación de la arteria coronaria y otros procedimientos cardíacos.