Método de reinhalación basado en monóxido de carbono y bioimpedancia en pacientes en hemodiálisis (HEMOVOL)

Apuntar:

1. Combinar un método de reinhalación de monóxido de carbono y bioimpedancia que permita medir objetivamente la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo (intravascular) y en todo el cuerpo, y así probar la cantidad real de líquido en el cuerpo cuando los pacientes están hidratados de acuerdo con su peso seco clínico .
2. Validar el método de reinhalación de monóxido de carbono en pacientes en hemodiálisis en comparación con un marcaje radiactivo de eritrocitos y albúmina (el estándar de oro).
3. Investigar si la hemoglobina es un marcador válido de anemia en esta población de pacientes midiendo el volumen de eritrocitos y la masa de hemoglobina mediante el método de reinhalación de monóxido de carbono y correlacionándolo con la concentración de hemoglobina.

Fondo:

La anemia y la sobrehidratación son condiciones desafiantes en pacientes en hemodiálisis. La sobrehidratación se asocia con hipertensión, miocardiopatía y aumento de la mortalidad. Al evaluar el estado de volumen del paciente, se utilizan como indicadores la presión arterial, el peso corporal y el edema periférico. Para lograr una estimación más precisa, estas medidas se han combinado con varias técnicas, como cambios relativos en el volumen sanguíneo (medido con un sensor de volumen sanguíneo (BVS)) y bioimpedancia. Estos métodos se utilizan en diversos grados en la práctica clínica diaria.

En caso de sobrehidratación, el líquido se distribuye intravascularmente y, por lo tanto, puede expandir el volumen de sangre. El principal problema clínico con un volumen sanguíneo expandido es la hipertensión y el aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto, la medición del volumen intravascular puede tener una gran relevancia clínica, pero actualmente no existen medidas directas para esto implementadas en la rutina clínica diaria. Se han utilizado diversas técnicas con fines de investigación. Estos incluyen técnicas de dilución fluorescente, marcaje radiactivo de eritrocitos y albúmina, así como infusión de dializado durante la diálisis donde los cambios en las mediciones de BVS pueden usarse para calcular los volúmenes intravasculares.

La bioimpedancia se puede utilizar para medir la fase de agua total y el volumen intracelular y extracelular. El método ha demostrado ser útil en el diagnóstico de sobrehidratación en pacientes en hemodiálisis. Se ha demostrado que la sobrehidratación detectada por bioimpedancia en pacientes en hemodiálisis se correlaciona con una mayor mortalidad. La bioimpedancia es una forma no invasiva, indolora y prácticamente útil de evaluar el estado del volumen.

La anemia es otro desafío importante en pacientes en hemodiálisis. La mayoría de los pacientes en hemodiálisis tienen una disminución significativa en la producción de eritropoyetina endógena, lo que provoca anemia y requiere tratamiento con un estimulante de eritrocitos (ESA). La base para el diagnóstico de anemia y la decisión sobre el tratamiento con AEE en pacientes en hemodiálisis se basa en la hemoglobina previa a la diálisis (medida al inicio de la diálisis). Tras la sobrehidratación, el líquido distribuido al espacio intravascular conducirá a un volumen plasmático dilatado (PV) y dilución de la hemoglobina. Esta dilución y, por lo tanto, la disminución artificial de la hemoglobina hace que la hemoglobina previa a la diálisis sea difícil de interpretar en pacientes en diálisis. Se ha demostrado que la hemoglobina promediada en el tiempo, calculada sobre la base de la hemoglobina prediálisis y posdiálisis, se correlaciona mejor con la hemoglobina real de los pacientes de hemodiálisis, pero el valor no ha ganado terreno en la práctica.

El método de reinhalación de monóxido de carbono es una técnica bien probada para determinar el volumen intravascular (volumen de sangre, BV), PV y volumen de glóbulos rojos (RBCV). En pacientes renalmente sanos, el método se valida frente a una técnica de marcaje radiactivo (estándar de oro) donde se ha demostrado una alta correlación (r = 0,97) entre los dos métodos. También se ha demostrado que el método de reinhalación de monóxido de carbono puede detectar incluso cambios muy pequeños en el volumen sanguíneo. El método es seguro y requiere 6 minutos de inhalación de monóxido de carbono. Un requisito previo para usar el método de reinhalación de monóxido de carbono es una difusión normal de gas sobre los pulmones, lo que permite la absorción en la sangre. Los pacientes de diálisis pueden estar significativamente sobrehidratados y la posible acumulación de agua en los alvéolos puede disminuir la difusión de monóxido de carbono y afectar el método. En este contexto, el método debe validarse frente a una técnica de marcaje radiactivo.

No se ha realizado la validez del método de reinhalación de monóxido de carbono en pacientes en hemodiálisis, lo cual es importante si el método se va a implementar clínicamente y con fines de investigación.

Método:

Estudio de casos y controles con 25 pacientes en cada grupo. El grupo de casos está formado por pacientes en hemodiálisis y el grupo control está formado por individuos sanos con eGFR superior a 60 ml/min/1,73 m2. Los sujetos se emparejaron por género, edad (+/- 5 años) y (peso +/- 10 kg).

Grupo de hemodiálisis: se incluyen 25 pacientes en hemodiálisis. Inmediatamente antes del inicio de la diálisis, se mide el agua corporal total por bioimpedancia y se toman muestras de sangre. Una hemodiálisis normal dura 3-4 horas y durante este período el paciente se somete a la extracción de líquido correspondiente a su peso seco estimado. 30 minutos después de que se completa la diálisis, el agua corporal total se mide con bioimpedancia y el volumen de sangre, el volumen de plasma y el volumen de eritrocitos se miden mediante el método de reinhalación de monóxido de carbono. En 10 participantes, el volumen de sangre, el volumen de plasma y el volumen de eritrocitos se miden mediante un marcaje radiactivo de eritrocitos y albúmina, donde se extrae sangre al comienzo de la diálisis y se limpia al final de la diálisis. La hemoglobina y el hematocrito se miden antes de la diálisis, después de la diálisis y 30 minutos después del cese de la diálisis. Se puede omitir la participación en el estudio que involucra el marcaje radiactivo de eritrocitos y albúmina si un participante no desea participar en el estudio.

Grupo control: incluye 25 pacientes con eGFR superior a 60 ml/min/1,73 m2 y sin insuficiencia cardíaca severa, insuficiencia hepática o enfermedad pulmonar. En todos los participantes se mide el volumen intravascular por el método de reinhalación de monóxido de carbono y el agua corporal total por bioimpedancia. En 10 participantes, el volumen de sangre se mide mediante una marca radiactiva de eritrocitos y albúmina. Se miden la hemoglobina y otras muestras estándar.

Si un participante después de la inclusión debe ser retirado, el paciente es reemplazado por un nuevo participante hasta alcanzar un número de 25 participantes en cada grupo. Si no se puede encontrar un participante coincidente para un participante incluido, la persona en cuestión se retira y se reemplaza por una nueva.

Estadísticas:

Se ha encontrado que el volumen de sangre en pacientes en hemodiálisis es de 73,4 ml/kg (SD 15 ml/kg) y del volumen de sangre normal previsto se ha encontrado que es de 59,0 ml/kg (SD 9,3 ml/kg). En una prueba t no pareada bilateral con α = 0,05, DE = 15 y una potencia del 90 %, un tamaño de muestra de 23 pacientes en cada grupo mostrará una diferencia significativa. Se supone una tasa de abandono de aproximadamente 2 pacientes y se incluye un total de 25 en cada grupo.

Una vez finalizado el estudio y la finalización de los datos, los resultados se analizan según los criterios de valoración primarios y secundarios. Los resultados se informan como valores medios con intervalo de confianza o mediana y rango intercuartílico. Los datos se analizan con estadísticas paramétricas (datos distribuidos normalmente) o no paramétricas (datos distribuidos no normales). Se acepta como estadísticamente significativo un intervalo de confianza del 95 % (p < 0,05). Los análisis se realizan según un análisis por protocolo.