Diagnóstico temprano de meningitis nativa y asociada a dispositivos

Objetivo del estudio Evaluación del rendimiento analítico y clínico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, precisión) de un nuevo biomarcador D-lactato específico de patógenos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de -Meningitis asociada. El rendimiento del D-lactato de LCR se comparará con el cultivo de LCR convencional y los biomarcadores utilizados actualmente, utilizando criterios de definición estándar para la infección (meningitis nativa y asociada a dispositivos).

Objetivos específicos

• Objetivo 1. Determinación del rendimiento de la prueba de D-lactato para el diagnóstico de meningitis asociada a dispositivos y meningitis nativa en muestras de LCR recolectadas en serie a través de punción lumbar/ventricular (pre o intraoperatoria), drenaje ventricular externo (EVD), lumbar drenaje (ELD) y aspiración de derivación.
• Objetivo 2. Evaluar el valor de corte óptimo de la prueba de D-lactato en LCR para el diagnóstico de meningitis nativa y asociada a dispositivos utilizando los criterios de definición existentes.
• Objetivo 3. Evaluación del rendimiento de la prueba de D-lactato para el diagnóstico de meningitis nativa y asociada a dispositivos en comparación con pruebas estándar (cultivo, tinción de Gram, recuento y diferencial de leucocitos en líquido cefalorraquídeo, lactato en LCR, glucosa en LCR, glucosa en LCR a sangre proporción, proteína total en LCR, PCR multiplex) y nuevos biomarcadores (procalcitonina en LCR, alfa-defensina - ELISA, interleucina-6).

Población de estudio:

Se incluirán pacientes consecutivos con sospecha de meningitis asociada a dispositivo y meningitis nativa tratados en nuestra institución. El LCR se aspirará siguiendo el procedimiento de diagnóstico de rutina. Durante la realización de este estudio no se realizarán exámenes invasivos o no invasivos adicionales. Los resultados obtenidos en esta investigación clínica no influirán en las decisiones de diagnóstico o tratamiento de los pacientes.

Definiciones del estudio La meningitis asociada a dispositivos se definirá de acuerdo con los criterios modificados para infecciones nosocomiales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

La meningitis o ventriculitis asociada al dispositivo debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

1. Crecimiento relevante de un patógeno en el LCR, en el dispositivo o en el hisopo de la herida del sitio de inserción del dispositivo.
2. Al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa identificable: fiebre >38°C, dolor de cabeza, rigidez de nuca, signos de nervios craneales, irritabilidad, disminución de la escala de coma de Glasgow (GCS) Y al menos uno de los siguientes hallazgos de laboratorio: aumento leucocitos en LCR (>5 × 10^6/l), proteína total aumentada en LCR (>0,45 g/l) o relación LCR/glucosa en sangre disminuida (<0,5); Tinción de Gram positiva en LCR Y el médico inicia una terapia antimicrobiana.

Se aplicará el siguiente sistema de clasificación para las meningitis nativas:

Se diagnostica meningitis, si al menos 1 de los siguientes criterios está presente:

1. El paciente tiene organismos cultivados a partir de líquido cefalorraquídeo (LCR).
2. El paciente tiene al menos 1 de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38 °C), dolor de cabeza*, rigidez en el cuello*, signos meníngeos*, signos de los nervios craneales* o irritabilidad*

3. Y al menos 1 de los siguientes:

   1. aumento de glóbulos blancos, proteína elevada y glucosa disminuida en LCR
   2. organismos observados en la tinción de Gram del LCR
   3. organismos cultivados a partir de sangre
   4. prueba de laboratorio positiva de LCR, sangre u orina

   5. título de anticuerpo único (IgM) de diagnóstico o aumento de 4 veces en sueros pareados (IgG) para el patógeno y si el diagnóstico se realiza antes de la muerte, el médico instituye la terapia antimicrobiana adecuada.

      • Sin otra causa reconocida

En pacientes con diagnóstico de meningitis nativa o asociada a dispositivo, la aparición de la infección vendrá definida por las características clínicas, de laboratorio y microbiológicas.

Realización del estudio En la meningitis asociada al dispositivo, el LCR se aspirará antes, durante o después de la cirugía relacionada con el dispositivo, de acuerdo con la práctica estándar. Las punciones lumbares/ventriculares (pre, intra y/o posoperatorias) y la aspiración de drenaje ventricular externo (EVD) y lumbar (ELD) serán realizadas por un neurólogo o neurocirujano de acuerdo con técnicas asépticas estandarizadas.

En pacientes con meningitis nativa, se aspirará LCR por punción lumbar, según la práctica habitual.

Procedimiento de laboratorio

• Inmediatamente después de la aspiración, se transferirán 0,5-1 ml de líquido cefalorraquídeo a cada uno de los siguientes viales:

  • vial nativo para cultivo convencional (placa de agar y caldo)
  • Vial de EDTA para la determinación del recuento y diferencial de leucocitos
  • frasco de hemocultivo pediátrico (BacTec PedsPlus/F)
  • vial nativo para la detección de biomarcadores (p. D-lactato, procalcitonina interleucina-6, alfa-defensina (ELISA) y pruebas adicionales (p. PCR)
• La prueba de D-lactato se realizará utilizando un ensayo enzimático espectrofotométrico de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Ensayo colorimétrico de D-lactato. Sigma-Aldrich, St. Louis, Missouri, EE. UU.) de la siguiente manera: se analizará la mezcla de reacción que contiene 10 µl de muestras de líquido cefalorraquídeo, 2 µl de mezcla de sustrato y 2 µl de mezcla de enzimas y el blanco que contiene solo la muestra y la mezcla de sustrato. cada muestra En cada lote se procesará una curva de calibración con soluciones de D-lactato (sal de monolitio) en agua. La mezcla se incubará a temperatura ambiente durante 30 min y la absorbancia a 450 nm se determinará mediante el lector de absorbancia de microplacas. La densidad óptica de cada muestra se volverá a calcular en la concentración de D-lactato en mmol.
• La prueba será realizada por dos auxiliares técnicos de laboratorio médico capacitados, quienes estarán disponibles durante 12 horas en días hábiles.
• Todos los aspirados de LCR y los microorganismos en crecimiento (incluidos los que crecen a partir de muestras intraoperatorias, como tejido periimplantario o líquido de sonicación) se almacenarán en un biobanco a -70 °C. Esta colección de fluidos y cultivos permite análisis adicionales posteriores para asegurar el diagnóstico correcto.

Análisis estadístico:

Para la meningitis asociada a dispositivos, se supone que el 30-40 % de las muestras de LCR están infectadas y la diferencia de sensibilidad entre las pruebas de D-lactato y las convencionales es del 10 % (90 % para D-lactato frente a 80 % para las pruebas convencionales). Para la meningitis nativa, se supone que el 10 % de las muestras de LCR están infectadas y la diferencia de sensibilidad entre las pruebas de D-lactato y las convencionales es del 20 % (95 % para D-lactato frente a 75 % para las pruebas convencionales). La prueba de no inferioridad entre las dos pruebas se proporciona mediante una prueba unilateral de dos grupos de los valores porcentuales. La no inferioridad se determina a una diferencia del 10 % y se puede demostrar para la meningitis asociada a material extraño en 458 pacientes y para la meningitis nativa en 198 pacientes con un nivel de significación del 5 % y una potencia del 80 %. El cálculo de potencia se realizó con nQuery Advisor 7.0. Según el tipo de escala de datos, los resultados descriptivos se expresan como media ± DE o número de sujetos (porcentaje). Las variables categóricas se compararán mediante x2 o pruebas exactas de Fisher, según corresponda. Las variables continuas se compararán utilizando la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Un valor de p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Los resultados de la prueba se evaluarán con la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, la precisión y la significación estadística se evaluarán con la prueba Chi-cuadrado de McNemar o una prueba binomial según el tamaño de la muestra. Todos los valores de p de los análisis secundarios se considerarán de manera exploratoria no confirmatoria. Para los análisis estadísticos se utilizarán los paquetes de programas SPSS (SPSS 10.0 para Windows, SPSS, EE. UU.) y el paquete de programas R (versión más reciente al momento del análisis).

Los investigadores planean incluir un total de 600 pacientes con meningitis asociada a dispositivos y 220 pacientes con meningitis nativa. El alto número de casos se indica porque los investigadores solo esperan una tasa de infección del 30-40 % para la meningitis asociada a dispositivos extraños y una tasa de infección del 10 % para la meningitis nativa, así como una tasa de abandono del 10-15 % (p. falta de recuento o cultivo de leucocitos).