Diagnostic précoce de la méningite native et associée au dispositif

Objectif de l'étude Évaluation des performances analytiques et cliniques (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative, exactitude) d'un nouveau biomarqueur spécifique du pathogène D-lactate dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) pour le diagnostic et le suivi du traitement des natifs et des dispositifs - méningite associée. La performance du D-lactate de LCR sera comparée à la culture et aux biomarqueurs de LCR conventionnels actuellement utilisés, en utilisant des critères de définition standard pour l'infection (méningite native et associée au dispositif).

Objectifs spécifiques

• Objectif 1. Détermination de la performance du test D-lactate pour le diagnostic de la méningite associée au dispositif et de la méningite native dans des échantillons de LCR prélevés en série par ponction lombaire/ventriculaire (pré- ou peropératoire), drainage ventriculaire externe (EVD), drainage (ELD) et aspiration shunt.
• Objectif 2. Évaluer la valeur seuil optimale du test D-lactate dans le LCR pour le diagnostic de la méningite associée au dispositif et native en utilisant les critères de définition existants.
• Objectif 3. Évaluation des performances du test D-lactate pour le diagnostic de la méningite associée au dispositif et native par rapport aux tests standard (culture, coloration de Gram, numération et différentiel des leucocytes du liquide céphalo-rachidien, lactate de LCR, glucose du LCR, glucose du LCR dans le sang ratio, CSF total protein, multiplex PCR) et de nouveaux biomarqueurs (CSF procalcitonine, alpha-défensine - ELISA, interleukine-6).

Population étudiée :

Seront inclus les patients consécutifs suspects de méningite associée au dispositif et de méningite indigène traités dans notre établissement. Le LCR sera aspiré conformément à la procédure de diagnostic de routine. Au cours de la réalisation de cette étude, aucun examen invasif ou non invasif supplémentaire ne sera effectué. Les résultats obtenus dans cette investigation clinique n'influenceront pas les décisions de diagnostic ou de traitement pour les patients.

Définitions de l'étude La méningite associée au dispositif sera définie selon des critères modifiés pour les infections nosocomiales des Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

La méningite ou la ventriculite associée au dispositif doit répondre à au moins 1 des critères suivants :

1. Croissance pertinente d'un agent pathogène dans le LCR, sur le dispositif ou dans l'écouvillon de plaie du site d'insertion du dispositif.
2. Au moins un des signes ou symptômes suivants sans autre cause identifiable : fièvre > 38 °C, maux de tête, raideur de la nuque, signes des nerfs crâniens, irritabilité, diminution de l'échelle de Glasgow (GCS) ET au moins l'un des résultats de laboratoire suivants : augmentation leucocytes du LCR (>5 × 10^6/l), augmentation des protéines totales du LCR (>0,45 g/l) ou diminution du rapport LCR/glycémie (<0,5) ; coloration de Gram positive dans le LCR ET le médecin initie un traitement antimicrobien.

Le système de classification suivant pour la méningite indigène sera appliqué :

La méningite est diagnostiquée si au moins 1 des critères suivants est présent :

1. Le patient a des organismes cultivés à partir du liquide céphalo-rachidien (LCR).
2. Le patient présente au moins 1 des signes ou symptômes suivants : fièvre (> 38 °C), maux de tête*, raideur de la nuque*, signes méningés*, signes des nerfs crâniens* ou irritabilité*

3. Et au moins 1 des éléments suivants :

   1. augmentation des globules blancs, augmentation des protéines et diminution du glucose dans le LCR
   2. organismes observés sur la coloration de Gram du LCR
   3. organismes cultivés à partir de sang
   4. test de laboratoire positif du LCR, du sang ou de l'urine

   5. diagnostic du titre d'anticorps unique (IgM) ou multiplication par 4 des sérums appariés (IgG) pour l'agent pathogène et si le diagnostic est posé avant la mort, le médecin institue une thérapie antimicrobienne appropriée.

      • Sans autre cause reconnue

Chez les patients diagnostiqués avec une méningite native ou associée à un dispositif, le début de l'infection sera défini par des caractéristiques cliniques, de laboratoire et microbiologiques.

Conduite de l'étude Dans la méningite associée au dispositif, le LCR sera aspiré avant, pendant ou après la chirurgie liée au dispositif, selon la pratique courante. Les ponctions lombaires/ventriculaires (pré-, intra- et/ou postopératoires) et les aspiration ventriculaire externe (EVD) et drainage lombaire (ELD) seront réalisées par un neurologue ou un neurochirurgien selon des techniques aseptiques standardisées.

Chez les patients atteints de méningite native, le LCR sera aspiré par ponction lombaire, selon la pratique courante.

Procédure de laboratoire

• Immédiatement après l'aspiration, 0,5 à 1 ml de liquide céphalo-rachidien seront transférés dans chacun des flacons suivants :

  • flacon natif pour culture conventionnelle (plaque de gélose et bouillon)
  • Flacon EDTA pour la détermination du nombre de leucocytes et du différentiel
  • flacon d'hémoculture pédiatrique (BacTec PedsPlus/F)
  • flacon natif pour la détection de biomarqueurs (par ex. D-lactate, procalcitonine interleukine-6, alpha-défensine (ELISA) et tests supplémentaires (par ex. PCR)
• Le test D-lactate sera effectué à l'aide d'un dosage enzymatique spectrophotométrique selon les instructions du fabricant (D-Lactate Colorimetric Assay. Sigma-Aldrich, St. Louis, Missouri, USA) comme suit : le mélange réactionnel contenant 10 µl d'échantillons de liquide céphalo-rachidien, 2 µl de mélange de substrat et 2 µl de mélange d'enzymes et de blanc contenant uniquement l'échantillon et le mélange de substrat sera analysé pour chaque échantillon. Une courbe d'étalonnage avec des solutions de D-lactate (sel de monolithium) dans l'eau sera traitée dans chaque lot. Le mélange sera incubé à température ambiante pendant 30 min et l'absorbance à 450 nm déterminée par Microplate Absorbance Reader. La densité optique de chaque échantillon sera recalculée en concentration de D-lactate en mmol.
• Le test sera effectué par deux assistants techniques de laboratoire médical formés, qui sont disponibles pendant 12 heures les jours ouvrables.
• Tous les prélèvements de LCR et les micro-organismes en croissance (y compris ceux provenant d'échantillons peropératoires, tels que les tissus péri-implantaires ou le liquide de sonication) seront stockés dans une biobanque à -70 °C. Cette collection de liquide et de culture permet une analyse supplémentaire ultérieure pour assurer le diagnostic correct.

Analyses statistiques:

Pour la méningite associée au dispositif, on suppose que 30 à 40 % des échantillons de LCR sont infectés et que la différence de sensibilité entre le D-lactate et les tests conventionnels est de 10 % (90 % pour le D-lactate contre 80 % pour les tests conventionnels). Pour la méningite native, on suppose que 10 % des échantillons de LCR sont infectés et la différence de sensibilité entre le D-lactate et les tests conventionnels est de 20 % (95 % pour le D-lactate contre 75 % pour les tests conventionnels). La preuve de la non-infériorité entre les deux tests est apportée par un test unilatéral en deux groupes des valeurs en pourcentage. La non-infériorité est déterminée à une différence de 10 % et peut être démontrée pour la méningite associée à un corps étranger chez 458 patients et pour la méningite native chez 198 patients à un seuil de signification de 5 % et une puissance de 80 %. Le calcul de puissance a été effectué avec nQuery Advisor 7.0. Selon le type d'échelle de données, les résultats descriptifs sont exprimés en moyenne ± ET ou en nombre de sujets (pourcentage). Les variables catégorielles seront comparées à l'aide des tests x2 ou exacts de Fisher, selon le cas. Les variables continues seront comparées à l'aide du test de somme des rangs de Wilcoxon. Une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Les résultats des tests seront évalués avec la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, l'exactitude et la signification statistique seront évaluées avec le test du chi carré de McNemar ou un test binomial en fonction de la taille de l'échantillon. Toutes les valeurs p des analyses secondaires seront considérées de manière exploratoire non confirmative. Pour les analyses statistiques, les progiciels SPSS (SPSS 10.0 pour Windows, SPSS, USA) et le progiciel R (version la plus récente au moment de l'analyse) seront utilisés.

Les enquêteurs prévoient d'inclure un total de 600 patients atteints de méningite associée au dispositif et 220 patients atteints de méningite indigène. Le nombre élevé de cas est indiqué parce que les enquêteurs ne s'attendent qu'à un taux d'infection de 30 à 40 % pour la méningite associée à un dispositif étranger et à un taux d'infection de 10 % pour la méningite indigène ainsi qu'à un taux d'abandon de 10 à 15 % (par ex. absence de numération ou de culture leucocytaire).