Diagnóstico Precoce de Meningite Nativa e Associada a Dispositivos

Objetivo do estudo Avaliação do desempenho analítico e clínico (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo, precisão) de um novo biomarcador específico de patógeno D-lactato no líquido cefalorraquidiano (LCR) para o diagnóstico e monitoramento de tratamento de nativo e dispositivo meningite associada. O desempenho do LCR D-lactato será comparado com a cultura CSF convencional e biomarcadores atualmente usados, usando critérios de definição padrão para infecção (meningite nativa e associada a dispositivo).

Objetivos específicos

• Objetivo 1. Determinação do desempenho do teste D-lactato para o diagnóstico de meningite associada a dispositivo e meningite nativa em amostras de LCR coletadas seriadamente por punção lombar/ventricular (pré ou intra-operatória), drenagem ventricular externa (DVE), lombar drenagem (ELD) e shunt aspirativo.
• Objetivo 2. Avaliar o valor de corte ideal do teste de D-lactato no LCR para o diagnóstico de meningite nativa e associada a dispositivo usando os critérios de definição existentes.
• Objetivo 3. Avaliação do desempenho do teste de D-lactato para o diagnóstico de meningite nativa e associada a dispositivos em comparação com testes padrão (cultura, coloração de Gram, contagem e diferencial de leucócitos no líquido cefalorraquidiano, lactato no LCR, glicose no LCR, glicemia no LCR relação, proteína total no LCR, PCR multiplex) e novos biomarcadores (procalcitonina no LCR, alfa-defensina - ELISA, interleucina-6).

População do estudo:

Serão incluídos pacientes consecutivos com suspeita de meningite associada a dispositivo e meningite nativa tratados em nossa instituição. O LCR será aspirado seguindo o procedimento de diagnóstico de rotina. Durante a realização deste estudo, nenhum exame invasivo ou não invasivo adicional será realizado. Os resultados obtidos nesta investigação clínica não influenciarão as decisões de diagnóstico ou tratamento dos pacientes.

Definições do estudo A meningite associada a dispositivos será definida de acordo com os critérios modificados para infecções nosocomiais dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).

A meningite ou ventriculite associada ao dispositivo deve atender a pelo menos 1 dos seguintes critérios:

1. Crescimento relevante de um patógeno no LCR, no dispositivo ou no esfregaço da ferida no local de inserção do dispositivo.
2. Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa identificável: febre >38°C, dor de cabeça, rigidez de nuca, sinais de nervos cranianos, irritabilidade, diminuição da escala de coma de Glasgow (GCS) E pelo menos um dos seguintes achados laboratoriais: aumento Leucócitos no LCR (>5 × 10^6/l), aumento da proteína total no LCR (>0,45 g/l) ou diminuição da razão LCR/glicemia (<0,5); coloração de Gram positiva no LCR E o médico inicia uma terapia antimicrobiana.

O seguinte sistema de classificação para meningite nativa será aplicado:

A meningite é diagnosticada se pelo menos 1 dos seguintes critérios estiver presente:

1. O paciente tem organismos cultivados a partir do líquido cefalorraquidiano (LCR).
2. O paciente apresenta pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), dor de cabeça*, rigidez do pescoço*, sinais meníngeos*, sinais de nervos cranianos* ou irritabilidade*

3. E pelo menos 1 dos seguintes:

   1. glóbulos brancos aumentados, proteína elevada e glicose diminuída no LCR
   2. organismos vistos na coloração de Gram do LCR
   3. organismos cultivados a partir do sangue
   4. teste laboratorial positivo de LCR, sangue ou urina

   5. diagnóstico de título único de anticorpo (IgM) ou aumento de 4 vezes em soros pareados (IgG) para patógeno e se o diagnóstico for feito antemortem, o médico institui terapia antimicrobiana apropriada.

      • Sem outra causa reconhecida

Em pacientes com diagnóstico de meningite nativa ou associada a dispositivo, o início da infecção será definido por características clínicas, laboratoriais e microbiológicas.

Condução do estudo Na meningite associada ao dispositivo, o LCR será aspirado antes, durante ou após a cirurgia relacionada ao dispositivo, de acordo com a prática padrão. As punções lombares/ventriculares (pré, intra e/ou pós-operatório) e aspiração ventricular externa (EVD) e drenagem lombar (ELD) serão realizadas por neurologista ou neurocirurgião de acordo com técnicas assépticas padronizadas.

Em pacientes com meningite nativa, o LCR será aspirado por punção lombar, de acordo com a prática padrão.

procedimento laboratorial

• Imediatamente após a aspiração, 0,5-1 ml de líquido cefalorraquidiano serão transferidos para cada um dos seguintes frascos:

  • frasco nativo para cultura convencional (placa de ágar e caldo)
  • Frasco de EDTA para a determinação da contagem de leucócitos e diferencial
  • frasco de hemocultura pediátrica (BacTec PedsPlus/F)
  • frasco nativo para detecção de biomarcador (por exemplo, D-Lactato, procalcitonina interleucina-6, alfa-defensina (ELISA) e testes adicionais (ex. PCR)
• O teste de D-lactato será realizado utilizando ensaio enzimático espectrofotométrico de acordo com as instruções do fabricante (D-Lactate Colorimetric Assay. Sigma-Aldrich, St. Louis, Missouri, EUA) da seguinte forma: a mistura de reação contendo 10 µl de amostras de líquido cefalorraquidiano, 2 µl de mistura de substrato e 2 µl de mistura de enzimas e o branco contendo apenas a amostra e a mistura de substrato serão analisados ​​para cada amostra. Uma curva de calibração com soluções de D-lactato (sal de monolítio) em água será processada em cada batelada. A mistura será incubada em temperatura ambiente por 30 min e a absorbância a 450 nm determinada pelo Microplate Absorbance Reader. A densidade óptica de cada amostra será recalculada em concentração de D-lactato em mmol.
• O teste será realizado por dois auxiliares técnicos de laboratório médico treinados, que estarão disponíveis durante 12 horas em dias úteis.
• Todos os aspirados de CSF e microorganismos em crescimento (incluindo aqueles que crescem a partir de amostras intraoperatórias, como tecido peri-implantar ou fluido de sonicação) serão armazenados em um biobanco a -70°C. Esta coleta de fluido e cultura permite análises adicionais subsequentes para garantir o diagnóstico correto.

Análise estatística:

Para meningite associada a dispositivos, assume-se que 30-40% das amostras de LCR estão infectadas e a diferença de sensibilidade entre D-lactato e testes convencionais é de 10% (90% para D-lactato vs. 80% para testes convencionais). Para meningite nativa, assume-se que 10% das amostras de LCR estão infectadas e a diferença de sensibilidade entre D-lactato e testes convencionais é de 20% (95% para D-lactato vs. 75% para testes convencionais). A prova de não inferioridade entre os dois testes é fornecida por um teste unilateral de dois grupos dos valores percentuais. A não inferioridade é determinada com uma diferença de 10% e pode ser demonstrada para meningite associada a material estranho em 458 pacientes e para meningite nativa em 198 pacientes com nível de significância de 5% e poder de 80%. O cálculo de potência foi realizado com nQuery Advisor 7.0. Dependendo do tipo de escala de dados, os resultados descritivos são expressos como média ± DP ou número de sujeitos (porcentagem). Variáveis ​​categóricas serão comparadas usando x2 ou testes exatos de Fisher, conforme apropriado. Variáveis ​​contínuas serão comparadas usando o teste Wilcoxon rank-sum. Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. Os resultados dos testes serão avaliados com sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, precisão e significância estatística serão avaliados com o teste qui-quadrado de McNemar ou um teste binomial, dependendo do tamanho da amostra. Todos os valores-p das análises secundárias serão considerados de forma exploratória não confirmatória. Para as análises estatísticas serão utilizados os pacotes de programas SPSS (SPSS 10.0 for Windows, SPSS, USA) e o pacote de programas R (versão mais recente no momento da análise).

Os investigadores planejam incluir um total de 600 pacientes com meningite associada a dispositivos e 220 pacientes com meningite nativa. O alto número de casos é indicado porque os investigadores esperam apenas uma taxa de infecção de 30-40% para a meningite associada a dispositivo estranho e uma taxa de infecção de 10% para a meningite nativa, bem como uma taxa de abandono de 10-15% (p. falta de contagem ou cultura de leucócitos).