Detección temprana de cáncer de novo en receptores de trasplante de hígado (DETECT)

ANTECEDENTES El trasplante de hígado es un procedimiento quirúrgico complejo y el único tratamiento curativo para muchos pacientes con enfermedad hepática crónica en etapa terminal e insuficiencia hepática aguda. La supervivencia a corto plazo de los receptores de trasplante hepático ha mejorado notablemente en las últimas décadas con una supervivencia a 1 año del 90 %[1]. Por el contrario, durante el mismo período de tiempo no ha habido mejoras en la supervivencia a largo plazo, y solo el 61-74 % de los receptores de trasplante de hígado viven 10 años después del trasplante [2, 3]. Esto es a pesar de que la mediana de edad en el momento del trasplante es de 48 años. El cáncer de novo después del trasplante es una de las principales causas de muerte tardía y un factor de riesgo independiente de mortalidad después del trasplante de hígado [3, 4].

La incidencia acumulada de cáncer de novo después del trasplante hepático en la población escandinava es del 1 % al año, del 3 % a los 3 años, del 4 % a los 5 años, del 9 % a los 10 años y del 15 % a los 20 años [5]. El riesgo de cáncer de novo para los receptores de trasplante de hígado es el doble del riesgo de cáncer en la población general [5, 6] e incluso mayor para los niños y adolescentes [3]. Además, los cánceres se presentan en un estadio más avanzado [6]. Después del trasplante de hígado es necesario un tratamiento inmunosupresor de por vida para prevenir el rechazo del órgano. La inmunosupresión se considera un factor de riesgo principal para el cáncer de novo [7-10], probablemente debido a la alteración de la vigilancia del cáncer [8].

Si bien no existen biomarcadores confiables que reflejen el estado de la función inmunitaria en los receptores de trasplantes de hígado, se ha demostrado que las infecciones oportunistas con el citomegalovirus (CMV) y el virus Torque Teno (TTV) actúan como medidas sustitutas de la inmunosupresión excesiva. En contraste con el virus de Epstein-Barr (EBV) y el virus del herpes humano 8 (HHV8), el CMV y el TTV no se han implicado directamente en la patogenia que conduce al cáncer y, por lo tanto, estos virus pueden servir como marcadores funcionales del nivel de inmunosupresión [11- 13]. La relación entre las infecciones por virus oportunistas y los cánceres de novo no asociados a virus después del trasplante de hígado no se ha investigado lo suficiente.

Debido a la alta incidencia de cáncer, la detección puede ser relevante en los receptores de trasplante de hígado [14, 15]. La tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-CT) es el método de elección para detectar cánceres de novo, pero la modalidad es costosa y conlleva el riesgo de resultados falsos positivos [16]. El método de fragmentación de ADN libre de células en todo el genoma permite diferenciar entre ADN libre de células de individuos sanos y pacientes con cáncer [17]. En un estudio anterior, fue posible la detección temprana de varios tipos de cáncer con una alta precisión (área bajo la curva (AUC) de 0,94). Además, el tejido de origen podría identificarse a partir de perfiles de fragmentación. Este método no se ha investigado en receptores de trasplante de hígado y puede usarse para evaluar a los receptores, que podrían beneficiarse de más investigaciones, como PET-CT.

En conclusión, para reducir la mortalidad relacionada con el cáncer en los receptores de trasplantes de hígado, se necesitan nuevas herramientas para identificar a los receptores con mayor riesgo de desarrollar cáncer de novo. En particular, se necesitan nuevas herramientas que permitan el diagnóstico de cáncer de novo en un momento temprano que permita una intervención curativa prevista. El estudio tiene el potencial de proporcionar información para cerrar brechas importantes en nuestro conocimiento y mejorar el pronóstico en los receptores de trasplantes de hígado.

OBJETIVOS

Los objetivos generales del presente estudio es reducir la mortalidad por cáncer de novo en los receptores de trasplante de hígado. Para lograr este objetivo, haremos lo siguiente:

I. Determinar la prevalencia y la incidencia del cáncer de novo en receptores de trasplante de hígado en Escandinavia y construir un algoritmo para identificar individuos de alto riesgo II. Investigar si las infecciones virales oportunistas (como un sustituto de la inmunosupresión excesiva) están asociadas con los cánceres de novo asociados a virus III. Investigar si la fragmentación del ADN libre de células se puede usar para identificar a los receptores de trasplantes de hígado con cánceres de novo y para identificar el cáncer en una etapa asintomática.

MÉTODOS Este estudio es un estudio transversal multicéntrico de casos y controles en receptores de trasplante hepático, con edades comprendidas entre 20 y 100 años, de cinco centros de trasplante hepático escandinavos (Copenhague, Oslo, Gotemburgo, Estocolmo, Helsinki). Estos centros colaboran en la organización de intercambio de órganos Scandiatransplant con el objetivo de promover la investigación y desarrollar la donación, asignación y trasplante de órganos. En la última década, se registraron 3628 receptores de trasplante de hígado en la base de datos Scandiatransplant, y todos se incluirán en el estudio [18, 19, 20].

Las muestras de plasma, suero y sangre completa, recolectadas antes del trasplante de hígado y secuencialmente durante el seguimiento posterior al trasplante de hígado, de receptores en Escandinavia se almacenaron en un biobanco dedicado en Rigshospitalet (n = 932). La inclusión está en curso y esperamos haber incluido 300 pacientes adicionales en el momento de los análisis propuestos.

De los registros locales de cáncer, se registrará el tipo de cáncer y la fecha de diagnóstico, y de la base de datos Scandiatransplant y los registros electrónicos, se recuperarán las variables clínicas. Estos incluyen edad, género, régimen inmunosupresor y duración, incl. niveles de tacrolimus, rechazos agudos, hallazgos de biopsia hepática, indicación de trasplante hepático, antecedentes de alcohol y tabaquismo y comorbilidad.

CMV y TTV En un estudio anidado de casos y controles entre 67 receptores de trasplante de hígado con cáncer y 207 receptores de trasplante de hígado sin cáncer, se investigan muestras de sangre para TTV-DNA y CMV-DNA como factores de riesgo independientes de cáncer después del trasplante de hígado. Estudios previos han demostrado que la carga viral de TTV está asociada con la intensidad de la inmunosupresión [11, 13], por lo que la carga viral de TTV se puede utilizar como marcador de inmunosupresión. Aunque más del 80% de los adultos son seropositivos para CMV, la replicación viral detectable de CMV es menos común. Para CMV, utilizaremos la replicación detectable de CMV como marcador de sobreinmunosupresión [12, 21]. La detección y cuantificación de CMV-DNA en sangre se realiza como un análisis de rutina en el Departamento de Microbiología Clínica, Rigshospitalet bajo CE-IVD en la plataforma Roche cobas 6800 y tiene garantía de calidad externa y está calibrado según el estándar internacional de la OMS. Para la detección y cuantificación de TTV-DNA, se utiliza el ensayo Biomerieux Argene TTV R-GENE: el ADN se purifica en Qiagen Qiacube y la PCR en tiempo real se realiza en Agilent AriaMx. La medición de TTV-DNA se realiza solo como investigación, ya que el análisis aún no se ha establecido como una operación de rutina. Nikolai Kirkby es responsable de la ejecución y control de calidad de los análisis para CMV/TTV-DNA.

Fragmentación de ADN libre de células En un estudio de casos y controles, se examinan muestras de sangre del biobanco con fragmentación de ADN libre de células entre 67 receptores de trasplante de hígado con cáncer y 207 controles emparejados. El ADN libre de células en plasma se analiza mediante secuenciación superficial del genoma completo y DELFI (evaluación de fragmentos de ADN para la intercepción temprana). DELFI es un algoritmo de aprendizaje automático desarrollado por miembros del grupo del proyecto. Se utiliza para detectar el cáncer y el tejido del que se origina examinando el tamaño de los fragmentos y el patrón del ADN libre de células [17]. En los receptores en los que se mida una señal de cáncer, se analizarán muestras de sangre antes del diagnóstico de cáncer para investigar si el método es capaz de detectar el cáncer antes de los síntomas clínicos. Claus Lindberg Andersen realiza análisis de fragmentación de ADN libre de células en el Departamento de Medicina Molecular de la Universidad de Aarhus.

ESTADÍSTICAS Se determina la prevalencia e incidencia de cáncer de novo en receptores de trasplante hepático. Para evaluar los factores de riesgo, se aplica el análisis de regresión multivariable de Cox con el tiempo hasta el primer diagnóstico de cáncer de novo después del trasplante de hígado como variable dependiente.

Para establecer un algoritmo que refleje el riesgo de cáncer de novo después del trasplante de hígado, los cocientes de riesgos instantáneos (HR) de variables significativas en la regresión COX multivariable se transformarán con logaritmo natural para permitir la suma. La puntuación se expresará mediante la función exponencial de esta suma (es decir, exp [ln (HR 1) + ln (HR 2) + ln (HR n)]).

Compararemos las desviaciones estándar de los perfiles de fragmentación de ADN libre de células entre casos y controles mediante una prueba de suma de rangos de Wilcoxon.

PODER En los receptores de trasplante de hígado, la viremia TTV a los tres meses después del trasplante de hígado aumentó con el aumento de la inmunosupresión [13]. La viremia aumentó de 5,8 log10 copias/ml en la inmunosupresión en monoterapia a dosis bajas a 7,3 log10 copias/ml en el tratamiento combinado. Dado un alfa de 0,05 y una potencia de 0,90 con 67 casos y 201 controles, la diferencia mínima detectable en la viremia de TTV será de 0,4 log10 copias/ml (G*Power, versión 3.1.9.3).

En un estudio anterior, el 73 % de los casos de cáncer se identificaron con DELFI y la señal del cáncer solo se observó en el 1,9 % de los controles sanos [17]. Sin embargo, los pacientes con cáncer y los controles sanos pueden no ser comparables con los receptores de trasplante de hígado con respecto a los análisis DELFI. Debido al riesgo de inflamación/rechazo, sospechamos un mayor riesgo de señal de cáncer en el grupo de control. Dado un alfa de 0,05 y una potencia de 0,90 con 67 casos y 201 controles, la diferencia de proporción mínima detectable será del 21 % (73 % en casos y 52 % en controles) (G*Power, versión 3.1.9.3). El tiempo medio desde el muestreo de sangre hasta la congelación de nuestras muestras de plasma es inferior a 3 horas, lo que es aceptable para los análisis de fragmentación de ADN libre de células.