Detecção Precoce de Novo Câncer em Receptores de Transplante de Fígado (DETECT)

ANTECEDENTES O transplante de fígado é um procedimento cirúrgico complexo e o único tratamento curativo para muitos pacientes com doença hepática crônica terminal e insuficiência hepática aguda. A sobrevida a curto prazo para receptores de transplante de fígado melhorou acentuadamente nas últimas décadas, com uma sobrevida de 1 ano de 90% [1]. Em contraste, durante o mesmo período de tempo não houve melhora na sobrevida a longo prazo, com apenas 61-74% dos receptores de transplante de fígado vivendo 10 anos após o transplante [2, 3]. Isso ocorre apesar da idade média no momento do transplante ser de 48 anos. O câncer de novo após transplante é uma das principais causas de morte tardia e um fator de risco independente para mortalidade após transplante de fígado [3, 4].

A incidência cumulativa de câncer de novo após transplante de fígado na população escandinava é de 1% em 1 ano, 3% em 3 anos, 4% em 5 anos, 9% em 10 anos e 15% em 20 anos [5]. O risco de câncer de novo para receptores de transplante de fígado é o dobro do risco de câncer na população em geral [5, 6] e ainda maior para crianças e adolescentes [3]. Além disso, os cânceres se apresentam em um estágio mais avançado [6]. Após o transplante de fígado, o tratamento imunossupressor vitalício é necessário para prevenir a rejeição do órgão. A imunossupressão é considerada como um fator de risco primário para câncer de novo [7-10], provavelmente devido ao comprometimento da vigilância do câncer [8].

Embora não existam biomarcadores confiáveis ​​que reflitam o estado da função imunológica em receptores de transplante de fígado, as infecções oportunistas com citomegalovírus (CMV) e vírus Torque Teno (TTV) demonstraram atuar como medidas substitutas para a imunossupressão excessiva. Em contraste com o vírus Epstein-Barr (EBV) e o vírus herpes humano 8 (HHV8), o CMV e o TTV não foram diretamente implicados na patogênese que leva ao câncer e esses vírus podem, portanto, servir como marcadores funcionais para o nível de imunossupressão [11- 13]. A relação entre infecções virais oportunistas e cânceres de novo não associados a vírus após o transplante hepático não foi suficientemente investigada.

Devido à alta incidência de câncer, a triagem pode ser relevante em receptores de transplante de fígado [14, 15]. A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) é o método de escolha para detectar cânceres de novo, mas a modalidade é cara e acarreta um risco de resultados falsos positivos [16]. O método de fragmentação de DNA livre de células em todo o genoma permite a diferenciação entre DNA livre de células de indivíduos saudáveis ​​e pacientes com câncer [17]. Em um estudo anterior, a detecção precoce de vários tipos de câncer foi possível com alta precisão (área sob a curva (AUC) de 0,94). Além disso, o tecido de origem pode ser identificado a partir de perfis de fragmentação. Este método não foi investigado em receptores de transplante de fígado e pode ser usado para rastrear receptores, que poderiam se beneficiar de investigações adicionais, como PET-CT.

Em conclusão, para reduzir a mortalidade relacionada ao câncer em receptores de transplante de fígado, novas ferramentas são necessárias para identificar receptores com risco aumentado de desenvolver câncer de novo. Em particular, são necessárias novas ferramentas que permitam o diagnóstico de câncer de novo em um momento precoce que permita a intervenção curativa pretendida. O estudo tem potencial para fornecer informações para fechar lacunas importantes em nosso conhecimento e melhorar o prognóstico em receptores de transplante de fígado.

OBJETIVOS

O objetivo geral do presente estudo é reduzir a mortalidade por câncer de novo em receptores de transplante de fígado. Para atingir esse objetivo, iremos:

I. Determinar a prevalência e incidência de câncer de novo em receptores de transplante de fígado na Escandinávia e construir um algoritmo para identificar indivíduos de alto risco II. Investigar se infecções virais oportunistas (como um substituto para imunossupressão excessiva) estão associadas a cânceres de novo não associados a vírus III. Investigar se a fragmentação de DNA livre de células pode ser usada para identificar receptores de transplante de fígado com câncer de novo e para identificar câncer em estágio assintomático

MÉTODOS Este estudo é um estudo de caso-controle transversal multicêntrico em receptores de transplante de fígado, com idade entre 20 e 100 anos, de cinco centros escandinavos de transplante de fígado (Copenhague, Oslo, Gotemburgo, Estocolmo, Helsinque). Esses centros colaboram na organização de troca de órgãos Scandiatransplant com o objetivo de promover a pesquisa e desenvolver a doação, alocação e transplante de órgãos. Na última década, 3.628 receptores de transplante de fígado foram registrados no banco de dados Scandiatransplant, e todos serão incluídos no estudo [18, 19, 20].

Amostras de plasma, soro e sangue total, coletadas antes do transplante hepático e sequencialmente durante o acompanhamento pós-transplante hepático, de receptores na Escandinávia, foram armazenadas em um biobanco dedicado no Rigshospitalet (n=932). A inclusão está em andamento e esperamos ter incluído mais 300 pacientes no momento das análises propostas.

Dos registros locais de câncer, serão registrados o tipo de câncer e a data do diagnóstico, e do banco de dados Scandiatransplant e dos registros eletrônicos, as variáveis ​​clínicas serão recuperadas. Estes incluem idade, sexo, regime imunossupressor e duração incl. níveis de tacrolimus, rejeições agudas, achados de biópsia hepática, indicação de transplante de fígado, história de álcool e tabagismo e comorbidade.

CMV & TTV Em um estudo de caso-controle aninhado entre 67 receptores de transplante de fígado com câncer e 207 receptores de transplante de fígado sem câncer, amostras de sangue são investigadas para TTV-DNA e CMV-DNA como fatores de risco independentes para câncer após transplante de fígado. Estudos anteriores mostraram que a carga viral do TTV está associada à intensidade da imunossupressão [11, 13], razão pela qual a carga viral do TTV pode ser usada como um marcador de imunossupressão. Embora mais de 80% dos adultos sejam soropositivos para CMV, a replicação viral detectável do CMV é menos comum. Para o CMV, usaremos a replicação detectável do CMV como um marcador de imunossupressão excessiva [12, 21]. A detecção e quantificação de CMV-DNA no sangue é realizada como uma análise de rotina no Departamento de Microbiologia Clínica, Rigshospitalet sob CE-IVD na plataforma Roche cobas 6800 e tem qualidade assegurada externamente e calibrada de acordo com o padrão internacional da OMS. Para a detecção e quantificação de TTV-DNA, o ensaio Biomerieux Argene TTV R-GENE é usado: o DNA é purificado no Qiagen Qiacube e a PCR em tempo real é realizada no Agilent AriaMx. A medição do TTV-DNA é realizada apenas como pesquisa, pois a análise ainda não foi estabelecida como operação de rotina. Nikolai Kirkby é responsável pela execução e garantia de qualidade das análises para CMV/TTV-DNA.

Fragmentação de DNA livre de células Em um estudo de caso-controle, amostras de sangue do biobanco são examinadas com fragmentação de DNA livre de células entre 67 receptores de transplante de fígado com câncer e 207 controles correspondentes. O DNA livre de células no plasma é analisado por sequenciamento raso do genoma inteiro e DELFI (avaliação de DNA de fragmentos para interceptação precoce). DELFI é um algoritmo de aprendizado de máquina desenvolvido por membros do grupo do projeto. É usado para detectar o câncer e o tecido do qual o câncer se origina, examinando o tamanho do fragmento e o padrão do DNA livre de células [17]. Em receptores onde um sinal de câncer é medido, amostras de sangue antes do diagnóstico de câncer serão analisadas para investigar se o método é capaz de detectar o câncer antes dos sintomas clínicos. As análises de fragmentação de DNA livre de células são realizadas no Departamento de Medicina Molecular da Universidade de Aarhus por Claus Lindberg Andersen.

ESTATÍSTICAS A prevalência e incidência de câncer de novo em receptores de transplante de fígado é determinada. Para avaliar os fatores de risco, a análise de regressão multivariada de Cox é aplicada com o tempo para o primeiro diagnóstico de câncer de novo após o transplante de fígado como uma variável dependente.

Para estabelecer um algoritmo que reflita o risco de câncer de novo após o transplante de fígado, as taxas de risco (HR) de variáveis ​​significativas na regressão COX multivariada serão transformadas com logaritmo natural para permitir a adição. A pontuação será expressa pela função exponencial deste somatório (ou seja, exp [ln (HR 1) + ln (HR 2) + ln (HR n)]).

Iremos comparar os desvios padrão dos perfis de fragmentação de DNA livre de células entre casos e controles por um teste de Wilcoxon rank sum.

POWER Em receptores de transplante hepático, a viremia TTV três meses após o transplante hepático aumentou com o aumento da imunossupressão [13]. A viremia aumentou de 5,8 log10 cópias/ml na imunossupressão em monoterapia de baixa dose para 7,3 log10 cópias/ml no tratamento combinado. Dado um alfa de 0,05 e um poder de 0,90 com 67 casos e 201 controles, a diferença mínima detectável na viremia do TTV será de 0,4 log10 cópias/ml (G*Power, versão 3.1.9.3).

Em um estudo anterior, 73% dos casos de câncer foram identificados com DELFI e o sinal de câncer foi visto apenas em 1,9% dos controles saudáveis ​​[17]. No entanto, pacientes com câncer e controles saudáveis ​​podem não ser comparáveis ​​aos receptores de transplante de fígado com relação às análises DELFI. Devido ao risco de inflamação/rejeição, suspeitamos de um risco maior de sinal de câncer no grupo controle. Dado um alfa de 0,05 e um poder de 0,90 com 67 casos e 201 controles, a diferença mínima detectável na proporção será de 21% (73% nos casos e 52% nos controles) (G*Power, versão 3.1.9.3). O tempo médio desde a coleta de sangue até o congelamento para nossas amostras de plasma é inferior a 3 horas, o que é aceitável para análises de fragmentação de DNA livre de células.