Eficacia de la rehabilitación cognitiva mediante realidad virtual y estimulación cognitiva asistida por ordenador en el deterioro cognitivo asociado a trastornos del movimiento (CogMusT)

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo caracterizado por una pérdida neuronal progresiva en la sustancia negra del mesencéfalo, así como en otras áreas como la protuberancia, el diencéfalo, el sistema límbico y la corteza temporal, que se acompaña del depósito de alfa -sinucleína en las neuronas supervivientes. (1) Esta neurodegeneración se manifiesta clínicamente con síntomas motores (bradicinesia, rigidez, temblor) y no motores (depresión, ansiedad, apatía, deterioro cognitivo, entre otros).

El deterioro cognitivo asociado a la EP es reconocido actualmente como uno de los síntomas no motores más relevantes debido al importante impacto que tiene en las familias y al coste económico que representa para la salud pública. La demencia asociada a la EP está invariablemente precedida de una fase de deterioro cognitivo leve (DCL), caracterizada por la presencia de alteración en las pruebas neuropsicológicas sin repercusión significativa en la capacidad funcional del paciente. Los pacientes con deterioro cognitivo leve tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia durante el curso de la enfermedad. En concreto, se han descrito tasas de conversión del 27,8% en el primer año y de hasta el 45,5% a los 3 años. (2)

El deterioro cognitivo asociado con la EP depende tanto de la denervación dopaminérgica del circuito nigroestriatal (y la falla secundaria de los circuitos fronto-subcorticales) como de la participación de las estructuras colinérgicas del tronco encefálico, que se proyectan ampliamente en el cerebro. (3) También hay evidencia creciente de que el deterioro cognitivo en la EP no solo está relacionado con el depósito de alfa-sinucleína, sino que el depósito de beta-amiloide (característico de la enfermedad de Alzheimer) también juega un papel importante. (4)

La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad neurodegenerativa autosómica dominante causada por una expansión de CAG en el exón 1 del gen que codifica la huntingtina en el cromosoma 4. Esta expansión anormal de CAG da lugar a la huntingtina mutante, considerada la principal proteína implicada en la fisiopatología de la EH. (5) Los individuos que portan la mutación y tienen ≥40 repeticiones CAG inevitablemente mostrarán progresiva motora (corea, bradicinesia y distonía), cognitiva (deterioro cognitivo y demencia), psiquiátrica (depresión, apatía, conducta perseverante, irritabilidad, entre otras) y deterioro funcional en la edad adulta. La edad promedio de inicio de los síntomas motores es de alrededor de 45 años, y el curso de la enfermedad es de aproximadamente 10-20 años. (6)

El deterioro cognitivo asociado a la EH se ha atribuido principalmente a la atrofia progresiva de los ganglios basales junto con la disrupción de los circuitos fronto-subcorticales que la acompañan. Sin embargo, también se ha demostrado que otros cambios cerebrales difusos, incluidas las alteraciones en la sustancia blanca cerebral y la atrofia cortical posterior, contribuyen al deterioro cognitivo. (7, 8)

Los tratamientos disponibles actualmente son básicamente sintomáticos, y hasta el momento no se ha encontrado ningún fármaco que altere la historia natural de estas enfermedades. (9) Encontrar una nueva diana o tratamiento para reducir la progresión de la enfermedad representa un reto importante desde el punto de vista científico, sanitario y social. En concreto, actuar de manera eficaz en las primeras etapas del deterioro cognitivo en la EP y la EH para reducir la tasa de conversión a demencia representaría un beneficio incalculable.

El objetivo de la rehabilitación cognitiva es mejorar el rendimiento funcional de una persona y compensar los déficits cognitivos resultantes del daño cerebral para reducir las limitaciones funcionales, aumentando la capacidad de las personas para realizar las actividades diarias. (10) El fin último es mejorar la calidad de vida de las personas. (11, 12)

Las funciones cognitivas están interrelacionadas y son interdependientes a nivel anatómico cuando se requieren respuestas funcionales. Implican múltiples tipos y niveles de procesamiento. Cuando se lleva a cabo una actividad externa o interna, las redes neuronales se combinan, ya sea de forma modular oa través de redes a gran escala. Estas combinaciones reclutan procesos neuropsicológicos específicos que se llevan a cabo para su ejecución. Desde el reconocimiento visual hasta los procesos de iniciación de la conducta (automáticos o no), el control de impulsos o el desarrollo de estrategias metacognitivas que planifican la conducta. Por tanto, desde un punto de vista aplicado, formular actividades de rehabilitación que abarquen todo el abanico de procesos, de forma discreta pero también holística, sería la forma adecuada de aplicación para conseguir una terapia lo más ecológica, personalizable y generalizable posible.

El mecanismo de acción en el que se basan los programas de rehabilitación o estimulación cognitiva es la neuroplasticidad. Esta se define como la capacidad del cerebro para reorganizar sus patrones de conectividad neuronal generando nuevas sinapsis, ajustando su funcionalidad. La neuroplasticidad está presente tanto en el envejecimiento normal como en condiciones de daño cerebral adquirido o demencias. La mayor eficacia de este tipo de programas se ha encontrado en pacientes con daño cerebral adquirido (ictus, traumatismo craneoencefálico, entre otros) y en menor medida en el campo de las demencias, aunque ha mostrado algún beneficio frente al tratamiento habitual. A día de hoy no existe un consenso establecido respecto al efecto que se produce al aprovechar el fenómeno de la plasticidad, ya que depende de múltiples factores: tipo de deterioro, edad, proceso de recuperación, reserva cognitiva, factores genéticos, entre otros.

La plasticidad puede mejorar los procesos de aprendizaje en tres niveles: un nivel neuronal, un nivel sináptico y un nivel de red (cambios en la conectividad funcional). Estos niveles no son mutuamente excluyentes. La remodelación de los patrones de actividad neuronal a corto y largo plazo, incluida la formación, eliminación y cambio en las frecuencias y umbrales de activación, así como el surgimiento de nuevos axones, son las principales formas de lograr la organización neuronal a través de la experiencia y la maduración. Los factores neurotróficos también son modificados por la experiencia a través de la regulación epigenética.

El efecto que tiene la musicoterapia sobre el ritmo y su relación con los aspectos motores de los ganglios basales sugiere que la musicoterapia podría ser útil en el campo de las complicaciones emocionales de las enfermedades neurodegenerativas. Los estudios sobre musicoterapia en la enfermedad de Parkinson han demostrado eficacia y utilidad como terapia para la rehabilitación del habla o la mejora de la marcha, la postura y el equilibrio. Dado que la musicoterapia no se asocia con efectos adversos significativos, la música aparece como una opción viable y atractiva como tratamiento de control activo.

Conclusiones:

El deterioro cognitivo asociado a los trastornos del movimiento tiene un importante impacto negativo en la autonomía y calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familias y les hace altamente dependientes de los recursos sanitarios y sociales. Los tratamientos disponibles actualmente son básicamente sintomáticos, y hasta el momento no se ha encontrado ninguna terapia que cambie la historia natural de estas enfermedades.

La falta de estrategias farmacológicas para detener o ralentizar el deterioro cognitivo asociado a enfermedades neurodegenerativas, en concreto los trastornos del movimiento, pone de manifiesto la importancia de desarrollar estrategias terapéuticas no farmacológicas para cambiar el curso del deterioro cognitivo y conseguir una mayor funcionalidad. Los programas de estimulación cognitiva basados ​​en RVI o RVNI tienen la característica de crear entornos ecológicamente válidos que permiten la práctica basada en la interacción de diferentes procesos cognitivos según la tarea, y en definitiva permiten la generalización en la vida diaria a través del aprendizaje y automatización de rutinas u optimización de redes neuronales, generación de nuevas sinapsis y cambios en el disparo neuronal que permiten la neuroplasticidad.

Hasta el momento, la evidencia sobre rehabilitación cognitiva en el campo de los trastornos del movimiento se basa en estudios de estimulación cognitiva que implican la repetición de tareas centradas en uno o más procesos cognitivos sin una validez ecológica clara, o en estudios basados ​​en realidad virtual que se limitan a mejorar la función motora. en la enfermedad de Parkinson (24, 25, 26, 27, 28). Hasta la fecha, la heterogeneidad en la conceptualización del deterioro cognitivo en los trastornos del movimiento sin seguir criterios de consenso para incluir pacientes en ensayos clínicos ha llevado a demostrar una eficacia limitada o no comparable con otros estudios. La importancia de clasificar correctamente a los pacientes en función de su estado cognitivo es crucial para el diseño adecuado de los ensayos destinados a mejorar la función cognitiva en los trastornos del movimiento (7, 26, 29, 30).

Por ello, hemos diseñado un estudio centrado en evaluar el efecto de la rehabilitación cognitiva basada en RVI y la estimulación cognitiva basada en ordenador sobre el deterioro cognitivo en los trastornos del movimiento. Dada la historia natural de este tipo de enfermedades, tenemos la posibilidad de detectar cambios cognitivos en un período de tiempo relativamente corto utilizando herramientas adecuadas (31, 32). El PD-CRS ha demostrado ser capaz de detectar cambios en el estado cognitivo en la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Huntington a lo largo del tiempo (buena sensibilidad al cambio), pudiendo detectar diferencias clínicamente relevantes en un periodo de 6 meses. Para evaluar la relevancia clínica se utilizó la escala Clinical Global Impression of Change, siendo un cambio de 11-14 puntos en el PD-CRS el mínimo para considerar que hay impacto clínico. Por ello, consideramos que un ensayo clínico simple ciego de 6 meses de duración sería suficiente para demostrar diferencias significativas entre el rendimiento cognitivo del grupo control (musicoterapia) y el grupo RVI o estimulación cognitiva asistida por ordenador.