Eficácia da Reabilitação Cognitiva Utilizando Realidade Virtual e Estimulação Cognitiva Computacional no Comprometimento Cognitivo Associado a Distúrbios do Movimento (CogMusT)

A doença de Parkinson (DP) é um distúrbio neurodegenerativo caracterizado por perda neuronal progressiva na substância negra do mesencéfalo, bem como em outras áreas, como ponte, diencéfalo, sistema límbico e córtex temporal, que é acompanhada pela deposição de alfa -sinucleína em neurônios sobreviventes. (1) Essa neurodegeneração manifesta-se clinicamente por sintomas motores (bradicinesia, rigidez, tremor) e não motores (depressão, ansiedade, apatia, comprometimento cognitivo, entre outros).

A deficiência cognitiva associada à DP é atualmente reconhecida como um dos sintomas não motores mais relevantes devido ao impacto significativo que tem nas famílias e ao custo económico que representa para a saúde pública. A demência associada à DP é invariavelmente precedida por uma fase de comprometimento cognitivo leve (CCL), caracterizada pela presença de alteração nos testes neuropsicológicos sem impacto significativo na capacidade funcional do paciente. Pacientes com MCI têm um risco maior de desenvolver demência durante o curso da doença. Especificamente, foram descritas taxas de conversão de 27,8% no primeiro ano e de até 45,5% após 3 anos. (2)

O comprometimento cognitivo associado à DP depende tanto da desnervação dopaminérgica do circuito nigroestriatal (e falha secundária dos circuitos fronto-subcorticais) quanto do envolvimento de estruturas colinérgicas do tronco encefálico, que se projetam amplamente no cérebro. (3) Também há evidências crescentes de que o comprometimento cognitivo na DP não está apenas relacionado à deposição de alfa-sinucleína, mas que a deposição de beta-amilóide (característica da doença de Alzheimer) também desempenha um papel importante. (4)

A doença de Huntington (HD) é uma doença neurodegenerativa autossômica dominante causada por uma expansão do CAG no éxon 1 do gene que codifica a huntingtina no cromossomo 4. Essa expansão anormal do CAG dá origem ao mutante huntingtina, considerada a principal proteína envolvida na fisiopatologia da DH. (5) Indivíduos portadores da mutação e com ≥40 repetições CAG inevitavelmente apresentarão evolução motora (coreia, bradicinesia e distonia), cognitiva (comprometimento cognitivo e demência), psiquiátrica (depressão, apatia, comportamento perseverativo, irritabilidade, entre outros) e deterioração funcional na idade adulta. A idade média de início dos sintomas motores é de cerca de 45 anos, e o curso da doença é de aproximadamente 10 a 20 anos. (6)

O comprometimento cognitivo associado à DH tem sido atribuído principalmente à atrofia progressiva dos gânglios da base, juntamente com a interrupção dos circuitos fronto-subcorticais que a acompanham. No entanto, outras alterações cerebrais difusas, incluindo alterações na substância branca cerebral e atrofia cortical posterior, também demonstraram contribuir para o comprometimento cognitivo. (7, 8)

Os tratamentos atualmente disponíveis são basicamente sintomáticos, e até o momento não foi encontrado nenhum fármaco que altere a história natural dessas doenças. (9) Encontrar um novo alvo ou tratamento para reduzir o caráter progressivo da doença representa um importante desafio do ponto de vista científico, assistencial e social. Especificamente, atuar efetivamente nos estágios iniciais do comprometimento cognitivo na DP e na DH para reduzir a taxa de conversão para demência representaria um benefício imensurável.

O objetivo da reabilitação cognitiva é melhorar o desempenho funcional de uma pessoa e compensar os déficits cognitivos decorrentes de danos cerebrais, a fim de reduzir as limitações funcionais, aumentando a capacidade das pessoas para realizar atividades diárias. (10) O objetivo final é melhorar a qualidade de vida das pessoas. (11, 12)

As funções cognitivas estão inter-relacionadas e interdependentes em um nível anatômico quando as respostas funcionais são necessárias. Eles envolvem vários tipos e níveis de processamento. Quando uma atividade externa ou interna é realizada, as redes neuronais são combinadas, modularmente ou por meio de redes de grande escala. Essas combinações recrutam processos neuropsicológicos específicos que são realizados para execução. Desde o reconhecimento visual até processos de iniciação de comportamento (automáticos ou não), controle de impulsos ou desenvolvimento de estratégias metacognitivas que planejam o comportamento. Portanto, do ponto de vista aplicado, formular atividades de reabilitação que abranjam toda a gama de processos, de forma discreta, mas também holística, seria a forma de aplicação adequada para alcançar uma terapia o mais ecológica, personalizável e generalizável possível.

O mecanismo de ação no qual se baseiam os programas de reabilitação ou estimulação cognitiva é a neuroplasticidade. Isso é definido como a capacidade do cérebro de reorganizar seus padrões de conectividade neuronal, gerando novas sinapses, ajustando sua funcionalidade. A neuroplasticidade está presente tanto no envelhecimento normal quanto em condições de dano cerebral adquirido ou demências. A maior eficácia deste tipo de programas tem sido verificada em doentes com lesões cerebrais adquiridas (acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, entre outros) e em menor grau no domínio das demências, embora tenha demonstrado algum benefício face ao tratamento habitual. Hoje não há um consenso estabelecido sobre o efeito que ocorre com o aproveitamento do fenômeno da plasticidade, pois depende de múltiplos fatores: tipo de deterioração, idade, processo de recuperação, reserva cognitiva, fatores genéticos, entre outros.

A plasticidade pode melhorar os processos de aprendizagem em três níveis: um nível neuronal, um nível sináptico e um nível de rede (mudanças na conectividade funcional). Esses níveis não são mutuamente exclusivos. A remodelação dos padrões de atividade neuronal de curto e longo prazo, incluindo a formação, eliminação e mudança nas frequências e limiares de disparo, bem como o surgimento de novos axônios, são as principais formas de alcançar a organização neuronal por meio da experiência e maturação. Os fatores neurotróficos também são modificados pela experiência através da regulação epigenética.

O efeito que a musicoterapia tem sobre o ritmo e sua relação com os aspectos motores dos gânglios da base sugere que a musicoterapia pode ser útil no campo das complicações emocionais das doenças neurodegenerativas. Estudos sobre musicoterapia na doença de Parkinson têm mostrado eficácia e utilidade como terapia para reabilitação da fala ou melhora da marcha, postura e equilíbrio. Uma vez que a musicoterapia não está associada a efeitos adversos significativos, a música aparece como uma opção viável e atraente como tratamento de controle ativo.

Conclusões:

O comprometimento cognitivo associado a distúrbios do movimento tem um impacto negativo significativo na autonomia e na qualidade de vida dos pacientes e familiares e os torna altamente dependentes de cuidados de saúde e recursos sociais. Os tratamentos atualmente disponíveis são basicamente sintomáticos, e até o momento não foi encontrada nenhuma terapia capaz de alterar a história natural dessas doenças.

A falta de estratégias farmacológicas para parar ou retardar o declínio cognitivo associado a doenças neurodegenerativas, especificamente distúrbios do movimento, destaca a importância de desenvolver estratégias terapêuticas não farmacológicas para mudar o curso do declínio cognitivo e alcançar maior funcionalidade. Os programas de estimulação cognitiva baseados em RVI ou RVNI têm a característica de criar ambientes ecologicamente válidos que permitem a prática baseada na interação de diferentes processos cognitivos dependendo da tarefa e, em última análise, permitem a generalização na vida diária através da aprendizagem e automação de rotinas ou otimização de redes neurais, geração de novas sinapses e mudanças no disparo neuronal que permitem a neuroplasticidade.

Até agora, as evidências sobre reabilitação cognitiva no campo dos distúrbios do movimento são baseadas em estudos de estimulação cognitiva envolvendo a repetição de tarefas focadas em um ou mais processos cognitivos sem validade ecológica clara, ou em estudos baseados em realidade virtual que se limitam a melhorar a função motora na doença de Parkinson (24, 25, 26, 27, 28). Até o momento, a heterogeneidade na conceituação de declínio cognitivo em distúrbios do movimento sem seguir critérios de consenso para incluir pacientes em ensaios clínicos levou a demonstrar eficácia limitada ou não comparabilidade com outros estudos. A importância de classificar corretamente os pacientes com base em seu estado cognitivo é crucial para o desenho adequado de ensaios destinados a melhorar a função cognitiva em distúrbios do movimento (7, 26, 29, 30).

Portanto, desenhamos um estudo focado em avaliar o efeito da reabilitação cognitiva baseada em RVI e estimulação cognitiva baseada em computador no declínio cognitivo em distúrbios do movimento. Dada a história natural desses tipos de doenças, temos a possibilidade de detectar alterações cognitivas em um período de tempo relativamente curto usando ferramentas apropriadas (31, 32). O PD-CRS demonstrou ser capaz de detectar alterações no estado cognitivo na doença de Parkinson e na doença de Huntington ao longo do tempo (boa sensibilidade à mudança), sendo capaz de detectar diferenças clinicamente relevantes em um período de 6 meses. Para avaliar a relevância clínica, foi utilizada a escala Clinical Global Impression of Change, sendo uma alteração de 11-14 pontos no PD-CRS o mínimo para considerar que existe um impacto clínico. Por esta razão, consideramos que um ensaio clínico simples-cego de 6 meses de duração seria suficiente para demonstrar diferenças significativas entre o desempenho cognitivo do grupo controle (musicoterapia) e o grupo RVI ou estimulação cognitiva por computador.