Resonancia magnética estructural y funcional combinada de todo el cerebro para la predicción de la recuperación neurológica después de un paro cardíaco (ARISE)

Existe una gran necesidad de métodos oportunos, confiables y generalizables para predecir los resultados en pacientes con coma anoxoisquémico. Los predictores estándar de un mal resultado después de un paro cardíaco (PC) incluyen datos clínicos, electrofisiológicos y de biomarcadores séricos. Todos tienen limitaciones sustanciales en términos de confiabilidad y generalización. Al proporcionar mapas de conectividad estructural y funcional de todo el cerebro, o conectomas, las técnicas avanzadas de resonancia magnética han revelado con precisión los daños en la red cerebral inducidos por la CA. Debido a que estos perfiles conectómicos individualizados contienen información crítica sobre el potencial de recuperación de la conciencia después de la CA, se puede plantear la hipótesis de que estos datos cuantitativos de todo el cerebro se pueden utilizar para elaborar algoritmos predictivos de alto rendimiento para pacientes en coma anoxoisquémico.

En cuanto a la resonancia magnética estructural avanzada (sMRI), dos estudios recientes, incluido uno del grupo de investigadores, han demostrado una alta sensibilidad y especificidad de estas técnicas avanzadas (imagen con tensor de difusión -DTI; morfometría basada en vóxeles -VBM) para predecir una mala recuperación neurológica en Pacientes anoxoisquémicos. Sin embargo, estos dos estudios recopilaron datos utilizando períodos de tiempo mal definidos para la resonancia magnética, a lo largo de largos períodos de recopilación de datos (> 8 años) y no aplicaron un protocolo estricto de retiro o decisión de limitación de la atención para controlar la clasificación errónea del resultado debido a -llamadas profecías autocumplidas. Con respecto a la resonancia magnética funcional (fMRI), un estudio reciente del grupo de investigadores informa que la fuerza de la conectividad funcional frontoparietal difiere entre los pacientes en coma anoxoisquémico que se recuperan y los que finalmente obtienen un resultado desfavorable a los 3 meses.

Además, la evidencia convergente sugiere que la resonancia magnética funcional basada en tareas se puede utilizar para detectar la modulación activa de la actividad cortical que sigue órdenes y, por lo tanto, la conciencia en pacientes que no responden al comportamiento. Este patrón de resonancia magnética funcional basado en tareas denominado disociación motora cognitiva (CMD) promete mejorar radicalmente el buen pronóstico del neuropronóstico después de la CA. Finalmente, con el objetivo de maximizar el rendimiento de los modelos predictivos derivados de la resonancia magnética, el grupo de investigadores informó recientemente en un estudio de "prueba de concepto" que una combinación de conectomas de sMRI/fMRI y un análisis de datos de MRI con contraste mejorado superan sinérgicamente a los modelos predictivos alternativos. basado en datos de sMRI o fMRI de forma aislada.

Como se recomienda en directrices recientes para el tratamiento de pacientes en coma anoxoisquémico[7-9], se seguirá un procedimiento de pronóstico multimodal estándar, incluida la recopilación de predictores estándar después de al menos 72 h desde la retirada completa de la sedación en condiciones de normotermia: i) examen clínico y datos de comportamiento (días 1, 3 y 7 después de la inclusión): Escala de coma de Glasgow - GCS, Esquema completo de falta de respuesta - CUATRO, Escala de recuperación del coma revisada - CRSR; y pruebas estandarizadas de reflejos del tronco encefálico (CUATRO, puntuación de Glasgow-Lieja); ii) puntuación de estratificación de gravedad (día 1 después de la inclusión): pronóstico hospitalario de paro cardíaco - CAHP, paro cardíaco extrahospitalario - OHCA, iii) hallazgos de laboratorio (días 1, 3 y 7 después de la inclusión): nivel de NSE en sangre (día 1 ); iv) evaluaciones electrofisiológicas: EEG estándar utilizando la clasificación ACNS (una vez entre el día 1 y el día 15 después de la inclusión); v) neuroimagen estándar (una vez entre el día 1 y el día 15 después de la inclusión): datos estándar de CT o MRI del cerebro (T1, T2*, SWI, DWI, FLAIR).

Además del procedimiento de neuropronóstico clínico estándar, se realizará una resonancia magnética avanzada de todo el cerebro / resonancia magnética funcional / resonancia magnética con contraste al menos después de 72 horas desde la retirada completa de la sedación en condiciones de normotermia (entre el día 1 y el día 7 después de la inclusión).

Los datos de sMRI/fMRI/MRI con contraste se recopilarán durante el mismo trazado de exploración que se utilizará para la MRI estándar (T1, T2*, SWI, DWI, FLAIR) y abarcará (tiempo total de adquisición = 45 min para todos los centros, excepto para el centro de Toulouse = 60 min):

• Resonancia magnética estructural (tiempo total de adquisición = 30 min): i) materia gris: se calcularán datos 3D ponderados en T1 para evaluar el espesor cortical de todo el cerebro y la volumetría cuantitativa de materia gris profunda, ii) materia blanca, se adquirirá DTI de todo el cerebro para mida todo el cerebro con anisotropía fraccional de materia (WWM-FA) y coeficiente de difusión promedio medio (WB-aDC). Se aplicará un procedimiento de normalización (datos de controles sanos de cada instalación de neuroimagen).
• Resonancia magnética funcional (tiempo total de adquisición = 10 min para todos los centros, excepto el centro de Toulouse = 25 min): i) tarea pasiva: multicorte ponderado en T2* para imágenes de análisis de resonancia magnética funcional en estado de reposo, tiempo de adquisición = 10 min; ii) tareas activas: la resonancia magnética funcional se utilizará para explorar el pensamiento volitivo sin salida de autoexpresión (imaginación motora y acción motora), tiempo de adquisición = 15 min (solo para el centro de Toulouse).
• Resonancia magnética con contraste (tiempo de adquisición = 5 min) para evaluar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Como objetivos exploratorios y con el objetivo de: i) estudiar los cambios potenciales a lo largo del tiempo de los datos de sMRI/fMRI/MRI con contraste cerebral avanzado, se realizará una segunda sMRI/fMRI/MRI con contraste avanzada idéntica durante un mínimo de 7 días (con un margen de + 3 días) después de la primera evaluación por resonancia magnética en pacientes inscritos en el centro de Toulouse (N = 30); ii) Para investigar la utilidad para el neuropronóstico del paciente de nuevos biomarcadores derivados de líquido de lesión cerebral (ref), se recolectarán tres muestras de sangre periférica dos veces (cada volumen de sangre de muestra = 5 ml), una primera inmediatamente después de la inclusión del paciente y una segunda 7 días después (N = 30, sólo para el centro de Toulouse).

Para evaluar la importancia clínica de estos hallazgos, los investigadores planean utilizar puntuación funcional neurológica (mRS, CPC) ampliamente validada. Además, el investigador planea explorar como criterios de evaluación secundarios el nivel de conciencia de los pacientes (CRS-R) y la restauración de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) previa al paro. Estas evaluaciones se realizarán al alta hospitalaria (mRS, CPC) y a los 3 (mRS, CPC) y 6 meses (mRS, CPC, CRS-R, CVRS) después de la CA por investigadores específicamente capacitados, durante la visita de seguimiento planificada. La atención médica del paciente no se verá influenciada por la participación del paciente en el estudio porque los equipos de tratamiento estarán completamente cegados a los datos avanzados de sMRI/fMRI/MRI con contraste (Figura 3). El manejo del paciente se realizará de acuerdo con las directrices internacionales. Se utilizará un protocolo WLST estricto y homogéneo en todos los centros de reclutamiento.