DCB frente a DES en Pacientes Jóvenes con IAMCEST: El Ensayo DCB-STEMI (DCB-STEMI)

INTRODUCCIÓN Los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) se encuentran entre los pacientes de mayor riesgo sometidos a ICP y son tratados principalmente con stents farmacoactivos (SFA). La colocación de stents reduce el retroceso elástico, la reestenosis y las disecciones que limitan el flujo asociadas con la angioplastia con balón. Sin embargo, aumenta el riesgo de reestenosis intra-stent (RIS), sangrado por terapia antiplaquetaria dual prolongada (TAD), trombosis temprana y tardía del stent, y disfunción endotelial y vasomotora.

En pacientes jóvenes (<50 años), el manejo de por vida después de la colocación de stent conlleva consecuencias económicas y sociales únicas. La implantación de stent significa un riesgo vitalicio de RIS, trombosis del stent y adherencia estricta a la TAD, un importante problema de cumplimiento y financiero en este grupo de edad.

Estas limitaciones han llevado al desarrollo de balones farmacoactivos (BFA), que administran fármacos antiproliferativos en la pared vascular sin dejar un implante permanente. Esta estrategia de "no dejar nada atrás" es particularmente atractiva en pacientes jóvenes y aquellos con alto riesgo de sangrado. Los BFA han mostrado promesa en RIS, enfermedad de vasos pequeños y IAMCEST. Los balones recubiertos de paclitaxel son los más utilizados, administrando 2,0-3,5 μg/mm² de paclitaxel con citotoxicidad que dura al menos 14 días. Con una inflación del balón de 30 segundos, aproximadamente el 16% del fármaco se transfiere a la pared vascular, asegurando una administración homogénea mientras evita implantes permanentes, trombosis del stent, RIS y TAD prolongada.

Varios estudios y metanálisis han demostrado resultados comparables entre BFA y SFA en IAM, incluido IAMCEST. En un amplio análisis multicéntrico de pacientes con IAMCEST, los BFA se asociaron con mortalidad y revascularización de la lesión diana similares en comparación con los SFA. Otros estudios de viabilidad confirmaron que no hay exceso de riesgo de cierre abrupto, trombosis o fallo del vaso diana cuando se utilizan BFA en ICP primaria.

La enfermedad cardiovascular, especialmente el IAM, sigue siendo la principal causa de muerte a nivel mundial. El sur de Asia soporta una carga particularmente alta, con Pakistán a la cabeza en infarto de miocardio prematuro. El Instituto Nacional de Enfermedades Cardiovasculares (NICVD) de Karachi se ha convertido en el mayor centro mundial de ICP primaria, realizando 17.761 ICP primarias en 2022. Cabe destacar que el 45% fueron en pacientes jóvenes (<50 años) y el 12% en muy jóvenes (<40 años). Esto proporciona una oportunidad única para estudiar BFA frente a SFA en un ECA de alto volumen centrado en pacientes jóvenes con IAMCEST.

________________________________________ DISEÑO DEL ESTUDIO Este es un ensayo controlado aleatorizado que compara BFA frente a SFA en pacientes jóvenes (<50 años) con IAMCEST sometidos a ICP primaria.

Hipótesis: El BFA no es inferior al SFA en la reducción del Criterio de Valoración Compuesto Orientado al Vaso (CVOV) al año.

Objetivo Principal: Comparar el CVOV a 1 año entre BFA y SFA en pacientes jóvenes con IAMCEST.

Objetivos Secundarios: Comparar eventos cardiovasculares orientados al vaso, fallo del vaso diana, infarto de miocardio relacionado con el vaso, trombosis del stent, sangrado, flujo TIMI III, estenosis residual, cierre abrupto y colocación de stent de rescate.

________________________________________ MÉTODOS

• Diseño: ECA unicéntrico en NICVD Karachi.
• Duración: 12 meses.
• Aleatorización: Aleatorización por bloques (1:1) utilizando sobres sellados.
• Tamaño Muestral: 496 pacientes (248 por brazo). Basado en diseño de no inferioridad, asumiendo CVOV 8,5% con SFA y 6,25% con BFA, margen de no inferioridad 4,5%, potencia 80%, abandono 5%.

Criterios de Inclusión:

• Edad 18-50 años
• IAMCEST como primera presentación de enfermedad arterial coronaria (EAC)
• ICP primaria dentro de las 8 horas de isquemia
• Puntuación SYNTAX baja
• Clase Killip I-II

Criterios de Exclusión:

• ERCT
• Enfermedad grave de 3 vasos o puntuación SYNTAX alta
• Lesiones complejas >B o trombo grande a pesar de la preparación
• Rechazo del consentimiento
• Killip III/IV
• Antecedentes de sangrado mayor

INTERVENCIONES

• Brazo BFA: Balón recubierto de paclitaxel (3,0 μg/mm²), inflado durante 30 segundos después de una preparación adecuada de la lesión. Resultado exitoso definido como flujo TIMI III, estenosis residual ≤30% y ausencia de disección mayor. Se permite colocación de stent de rescate si es necesario, pero el paciente se analiza en el brazo BFA (intención de tratar).
• Brazo SFA: Stent farmacoactivo de segunda generación estándar con preparación rutinaria de la lesión.

Subestudio de IVUS:

100 pacientes en el brazo BFA se someterán a IVUS al inicio, post-procedimiento y a los 6 meses para evaluar el remodelado vascular y la pérdida luminal tardía.

Protocolo de TAD:

Ticagrelor 90 mg BID durante 1 mes post-ICP, seguido de TAD hasta 1 año.

________________________________________ RECOGIDA DE DATOS Y SEGUIMIENTO

• Se registran datos demográficos basales, factores de riesgo y datos angiográficos.
• Seguimiento clínico a los 14 días, 30 días, 3 meses, 6 meses y 12 meses mediante visita/teléfono.
• Eventos monitorizados: muerte, infarto de miocardio, trombosis del stent, sangrado, ictus, nueva ICP, CABG, arritmias y reacciones adversas a medicamentos.
• Datos capturados en CRF y almacenados de forma segura.

CRITERIOS DE VALORACIÓN

Criterio de Valoración Principal:

• CVOV a 1 año (mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio del vaso diana, RLD).

Criterios de Valoración Secundarios:

• Tasas de flujo TIMI III
• Estenosis residual (>30% en BFA, >20% en SFA)
• Colocación de stent de rescate
• Eventos orientados al vaso
• Sangrado

CONTROL DE CALIDAD Y ÉTICA

• Aprobación ética obtenida del NICVD.
• Consentimiento informado por escrito (inglés/urdu).
• Comité independiente de monitorización de datos y seguridad (DSMB) para supervisar la seguridad y revisar los datos piloto semanalmente.
• Comité de adjudicación de eventos para validar los criterios de valoración.
• Datos almacenados según BPC durante 10 años.
• Medtronic proporcionará apoyo financiero pero sin participación en el diseño, realización o análisis.

FASE PILOTO Un piloto inicial de 50 pacientes evaluará la seguridad de la estrategia solo con BFA en IAMCEST. El enfoque estará en la preparación de la lesión, el cierre abrupto y la colocación de stent de rescate. Si es seguro, procederá el reclutamiento completo.

________________________________________ ANÁLISIS ESTADÍSTICO

• Población: Intención de tratar para eficacia; ITT modificado para seguridad.
• Variables Categóricas: Chi-cuadrado o exacto de Fisher.
• Variables Continuas: T-test o suma de rangos de Wilcoxon.
• Tiempo hasta Evento: Kaplan-Meier con prueba de log-rank; regresión de Cox para razones de riesgo y análisis de subgrupos.
• Significación: p<0,05.
• Subgrupos: Edad (<40 vs ≥40), sexo, tabaquismo, diabetes, función renal, peso.

SIGNIFICADO Este ensayo aborda una brecha crítica en el manejo de pacientes jóvenes con IAMCEST en el sur de Asia, una población con una carga de enfermedad extremadamente alta y desafíos socioeconómicos únicos. Si se confirma la no inferioridad del BFA, podría reconfigurar la práctica de la ICP al reducir las complicaciones relacionadas con el stent a largo plazo, mejorar el cumplimiento y disminuir la carga financiera en pacientes más jóvenes.