ДКБ против ДЭС у молодых пациентов с ИМпST: исследование DCB-STEMI (DCB-STEMI)

ВВЕДЕНИЕ Пациенты с острым инфарктом миокарда (ОИМ) относятся к группе наивысшего риска при проведении ЧКВ и в большинстве случаев лечатся с помощью стентов с лекарственным покрытием (СЛП). Стентирование уменьшает эластическую отдачу, рестеноз и ограничивающие поток диссекции, связанные с баллонной ангиопластикой. Однако оно увеличивает риск рестеноза внутри стента (РВС), кровотечений из-за пролонгированной двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), раннего и позднего тромбоза стента, а также эндотелиальной и вазомоторной дисфункции.

У молодых пациентов (<50 лет) пожизненное ведение после стентирования имеет уникальные экономические и социальные последствия. Имплантация стента означает пожизненный риск РВС, тромбоза стента и строгого соблюдения ДАТТ — серьёзная проблема приверженности лечению и финансовая проблема в этой возрастной группе.

Эти ограничения привели к разработке баллонов с лекарственным покрытием (БЛП), которые доставляют антипролиферативные препараты в стенку сосуда без оставления постоянного имплантата. Эта стратегия «ничего не оставлять позади» особенно привлекательна для молодых пациентов и пациентов с высоким риском кровотечения. БЛП показали перспективность при РВС, заболевании мелких сосудов и ОКСпST. Чаще всего используются баллоны с паклитакселом, доставляющие 2,0-3,5 мкг/мм² паклитаксела с цитотоксичностью, длящейся не менее 14 дней. При 30-секундной инфляции баллона около 16% препарата переносится в стенку сосуда, обеспечивая гомогенную доставку, избегая при этом постоянных имплантатов, тромбоза стента, РВС и пролонгированной ДАТТ.

Несколько исследований и мета-анализов продемонстрировали сопоставимые исходы между БЛП и СЛП при ОИМ, включая ОКСпST. В большом многоцентровом анализе пациентов с ОКСпST БЛП были ассоциированы с аналогичной смертностью и реваскуляризацией целевого поражения по сравнению с СЛП. Другие исследования可行性 подтвердили отсутствие избыточного риска внезапного закрытия, тромбоза или отказа целевого сосуда при использовании БЛП в первичной ЧКВ.

Сердечно-сосудистые заболевания, особенно ОИМ, остаются ведущей глобальной причиной смерти. Южная Азия несет особенно высокое бремя, причем Пакистан находится на первом месте по преждевременному ИМ. Национальный институт сердечно-сосудистых заболеваний (НИССЗ) в Карачи стал крупнейшим в мире центром первичной ЧКВ, выполнив 17 761 первичную ЧКВ в 2022 году. Примечательно, что 45% пациентов были молодыми (<50 лет) и 12% — очень молодыми (<40 лет). Это предоставляет уникальную возможность изучить БЛП против СЛП в крупном РКИ, сфокусированном на молодых пациентах с ОКСпST.

________________________________________ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее БЛП и СЛП у молодых (<50 лет) пациентов с ОКСпST, перенесших первичную ЧКВ.

Гипотеза: БЛП не уступает СЛП в снижении сосудисто-ориентированного комбинированного конечного пункта (СОКП) через один год.

Основная цель: Сравнить 1-летний СОКП между БЛП и СЛП у молодых пациентов с ОКСпST.

Вторичные цели: Сравнить сосудисто-ориентированные СС события, отказ целевого сосуда, связанный с сосудом ИМ, тромбоз стента, кровотечение, поток TIMI III, остаточный стеноз, внезапное закрытие и вынужденное стентирование.

________________________________________ МЕТОДЫ

• Дизайн: Однопозиционное РКИ в НИССЗ Карачи.
• Продолжительность: 12 месяцев.
• Рандомизация: Блочная рандомизация (1:1) с использованием запечатанных конвертов.
• Размер выборки: 496 пациентов (248 в группе). Основано на дизайне не меньшей эффективности, предполагая СОКП 8,5% с СЛП и 6,25% с БЛП, предел не меньшей эффективности 4,5%, мощность 80%, отсев 5%.

Критерии включения:

• Возраст 18-50 лет
• ОКСпST как первое проявление ишемической болезни сердца (ИБС)
• Первичная ЧКВ в течение 8 часов от начала ишемии
• Низкий балл SYNTAX
• Класс Киллипа I-II

Критерии исключения:

• ТХПН
• Тяжелое трёхсосудистое поражение или высокий балл SYNTAX
• Сложные поражения >B или большой тромб, несмотря на подготовку
• Отказ от согласия
• Киллип III/IV
• Анамнез большого кровотечения

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

• Группа БЛП: Баллон с паклитакселом (3,0 мкг/мм²), раздуваемый в течение 30 секунд после адекватной подготовки поражения. Успешный результат определяется как поток TIMI III, остаточный стеноз ≤30% и отсутствие большой диссекции. Вынужденное стентирование разрешено при необходимости, но пациент анализируется в группе БЛП (по принципу «намерение лечить»).
• Группа СЛП: Стандартный стент с лекарственным покрытием второго поколения с рутинной подготовкой поражения.

Подисследование ВВУС:

100 пациентов в группе БЛП пройдут ВВУС на исходном уровне, после процедуры и через 6 месяцев для оценки ремоделирования сосуда и поздней потери просвета.

Протокол ДАТТ:

Тикагрелор 90 мг 2 раза в день в течение 1 месяца после ЧКВ, затем ДАТТ до 1 года.

________________________________________ СБОР ДАННЫХ И НАБЛЮДЕНИЕ

• Регистрируются исходные демографические данные, факторы риска и ангиографические данные.
• Клиническое наблюдение через 14 дней, 30 дней, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев посредством визита/телефона.
• Отслеживаемые события: смерть, ИМ, тромбоз стента, кровотечение, инсульт, повторная ЧКВ, АКШ, аритмии и нежелательные лекарственные реакции.
• Данные фиксируются в Картах исследования и хранятся безопасно.

КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ

Первичная конечная точка:

• 1-летний СОКП (смертность от всех причин, ИМ целевого сосуда, ТЛР).

Вторичные конечные точки:

• Показатели потока TIMI III
• Остаточный стеноз (>30% в БЛП, >20% в СЛП)
• Вынужденное стентирование
• Сосудисто-ориентированные события
• Кровотечение

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И ЭТИКА

• Этическое одобрение получено от НИССЗ.
• Письменное информированное согласие (английский/урду).
• Независимый КМБД для мониторинга безопасности и еженедельного обзора пилотных данных.
• Комитет по валидации конечных точек для подтверждения конечных точек.
• Данные хранятся в соответствии с НКП в течение 10 лет.
• Medtronic предоставляет финансовую поддержку, но не участвует в разработке, проведении или анализе.

ПИЛОТНАЯ ФАЗА Первоначальный пилотный проект с участием 50 пациентов оценит безопасность стратегии только БЛП при ОКСпST. Основное внимание будет уделено подготовке поражения, внезапному закрытию и вынужденному стентированию. Если безопасно, будет продолжено полное включение пациентов.

________________________________________ СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

• Популяция: По принципу «намерение лечить» для эффективности; модифицированный НЛ для безопасности.
• Категориальные переменные: Критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера.
• Непрерывные переменные: T-критерий или критерий Уилкоксона.
• Время до события: Каплан-Мейер с лог-ранговым критерием; регрессия Кокса для отношений рисков и анализа подгрупп.
• Значимость: p<0,05.
• Подгруппы: Возраст (<40 vs ≥40), пол, курение, диабет, функция почек, вес.

ЗНАЧИМОСТЬ Это исследование решает критический пробел в ведении молодых пациентов с ОКСпST в Южной Азии, популяции с чрезвычайно высоким бременем болезни и уникальными социально-экономическими проблемами. Если не меньшая эффективность БЛП будет подтверждена, это может изменить практику ЧКВ, снизив долгосрочные осложнения, связанные со стентами, улучшив приверженность лечению и снизив финансовую нагрузку у более молодых пациентов.