DCB vs. DES em Jovens Pacientes com STEMI: O Estudo DCB-STEMI (DCB-STEMI)

INTRODUÇÃO Os doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM) estão entre os doentes de mais alto risco submetidos a ICP e são maioritariamente tratados com stents farmacológicos (DES). A colocação de stents reduz o recuo elástico, a reestenose e as dissecções limitantes do fluxo associadas à angioplastia com balão. No entanto, aumenta o risco de reestenose intra-stent (RIS), hemorragia por terapia antiplaquetária dupla (TAPD) prolongada, trombose precoce e tardia do stent, e disfunção endotelial e vasomotora.

Em doentes jovens (<50 anos), o tratamento ao longo da vida após a colocação do stent tem consequências económicas e sociais únicas. A implantação do stent significa um risco vitalício de RIS, trombose do stent e adesão estrita à TAPD - uma questão importante de cumprimento e financeira neste grupo etário.

Estas limitações levaram ao desenvolvimento de balões revestidos com fármaco (DCB), que administram fármacos antiproliferativos na parede vascular sem deixar um implante permanente. Esta estratégia de "não deixar nada para trás" é particularmente atrativa em doentes jovens e naqueles com alto risco hemorrágico. Os DCBs têm mostrado promessa na RIS, doença de vasos pequenos e STEMI. Os balões revestidos com paclitaxel são os mais utilizados, administrando 2,0-3,5 µg/mm² de paclitaxel com citotoxicidade durando pelo menos 14 dias. Com uma inflação do balão de 30 segundos, cerca de 16% do fármaco é transferido para a parede vascular, garantindo uma administração homogénea enquanto evita implantes permanentes, trombose do stent, RIS e TAPD prolongada.

Vários estudos e meta-análises demonstraram resultados comparáveis entre DCBs e DES no EAM, incluindo STEMI. Numa grande análise multicêntrica de doentes com STEMI, os DCBs foram associados a mortalidade e revascularização da lesão alvo semelhantes em comparação com DES. Outros estudos de viabilidade confirmaram nenhum risco excessivo de encerramento abrupto, trombose ou falha do vaso alvo quando os DCBs foram utilizados na ICP primária.

A doença cardiovascular, especialmente o EAM, permanece a principal causa global de morte. O Sul da Ásia suporta um peso particularmente elevado, com o Paquistão no topo para enfarte do miocárdio prematuro. O National Institute of Cardiovascular Diseases (NICVD), em Carachi, tornou-se o maior centro mundial de ICP primária, realizando 17.761 ICPs primárias em 2022. Notavelmente, 45% foram em doentes jovens (<50 anos) e 12% em muito jovens (<40 anos). Isto proporciona uma oportunidade única para estudar DCB vs DES num ECR de alto volume focado em doentes jovens com STEMI.

________________________________________ DESENHO DO ESTUDO Este é um ensaio controlado randomizado comparando DCB vs DES em doentes jovens (<50 anos) com STEMI submetidos a ICP primária.

Hipótese: O DCB não é inferior ao DES na redução do Endpoint Composto Orientado para o Vaso (VOCE) a um ano.

Objetivo Primário: Comparar o VOCE a 1 ano entre DCB e DES em doentes jovens com STEMI.

Objetivos Secundários: Comparar eventos CV orientados para o vaso, falha do vaso alvo, enfarte do miocárdio relacionado com o vaso, trombose do stent, hemorragia, fluxo TIMI III, estenose residual, encerramento abrupto e colocação de stent de salvamento.

________________________________________ MÉTODOS

• Desenho: ECR monocêntrico no NICVD Carachi.
• Duração: 12 meses.
• Randomização: Randomização em blocos (1:1) usando envelopes selados.
• Tamanho da Amostra: 496 doentes (248 por braço). Baseado no desenho de não inferioridade, assumindo VOCE 8,5% com DES e 6,25% com DCB, margem de não inferioridade 4,5%, poder 80%, desistência 5%.

Critérios de Inclusão:

• Idade 18-50 anos
• STEMI como primeira apresentação de doença arterial coronária (DAC)
• ICP primária dentro de 8 horas de isquemia
• Baixo score SYNTAX
• Classe Killip I-II

Critérios de Exclusão:

• DRET
• Doença grave de 3 vasos ou alto score SYNTAX
• Lesões complexas >B ou trombo grande apesar da preparação
• Recusa de consentimento
• Killip III/IV
• Histórico de hemorragia major

INTERVENÇÕES

• Braço DCB: Balão revestido com paclitaxel (3,0 µg/mm²), inflado durante 30 segundos após preparação adequada da lesão. Resultado bem-sucedido definido como fluxo TIMI III, estenose residual ≤30% e ausência de dissecção major. Colocação de stent de salvamento permitida se necessário, mas o doente analisado no braço DCB (intenção de tratar).
• Braço DES: Stent farmacológico de segunda geração padrão com preparação rotineira da lesão.

Subestudo IVUS:

100 doentes no braço DCB serão submetidos a IVUS na linha de base, pós-procedimento e 6 meses para avaliar remodelação vascular e perda lúmen tardia.

Protocolo TAPD:

Ticagrelor 90 mg BID durante 1 mês pós-ICP, seguido por TAPD até 1 ano.

________________________________________ RECOLHA DE DADOS & SEGUIMENTO

• Dados demográficos basais, fatores de risco e dados angiográficos registados.
• Seguimento clínico aos 14 dias, 30 dias, 3 meses, 6 meses e 12 meses por visita/telefone.
• Eventos monitorizados: morte, enfarte do miocárdio, trombose do stent, hemorragia, AVC, ICP repetida, CABG, arritmias e reações adversas a fármacos.
• Dados capturados em CRFs e armazenados com segurança.

ENDPOINTS

Endpoint Primário:

• VOCE a 1 ano (mortalidade por todas as causas, enfarte do miocárdio do vaso alvo, TLR).

Endpoints Secundários:

• Taxas de fluxo TIMI III
• Estenose residual (>30% no DCB, >20% no DES)
• Colocação de stent de salvamento
• Eventos orientados para o vaso
• Hemorragia

CONTROLO DE QUALIDADE & ÉTICA

• Aprovação ética obtida do NICVD.
• Consentimento informado por escrito (Inglês/Urdu).
• DSMB independente para monitorizar segurança e rever dados piloto semanalmente.
• Comitê de Validação de Eventos para validar endpoints.
• Dados armazenados de acordo com BPC durante 10 anos.
• Medtronic para fornecer apoio financeiro mas sem papel no desenho, condução ou análise.

FASE PILOTO Um piloto inicial de 50 doentes avaliará a segurança da estratégia apenas com DCB no STEMI. O foco será na preparação da lesão, encerramento abrupto e colocação de stent de salvamento. Se seguro, o recrutamento total prosseguirá.

________________________________________ ANÁLISE ESTATÍSTICA

• População: Intenção de tratar para eficácia; ITT modificado para segurança.
• Variáveis Categóricas: Qui-quadrado ou exato de Fisher.
• Variáveis Contínuas: Teste T ou soma de postos de Wilcoxon.
• Tempo-para-Evento: Kaplan-Meier com teste de log-rank; regressão de Cox para hazard ratios e análise de subgrupos.
• Significância: p<0,05.
• Subgrupos: Idade (<40 vs ≥40), sexo, tabagismo, diabetes, função renal, peso.

SIGNIFICÂNCIA Este ensaio aborda uma lacuna crítica no tratamento de doentes jovens com STEMI no Sul da Ásia, uma população com um peso de doença extremamente elevado e desafios socioeconómicos únicos. Se a não inferioridade do DCB for confirmada, poderá remodelar a prática de ICP ao reduzir complicações relacionadas com stents a longo prazo, melhorar o cumprimento e diminuir a pressão financeira em doentes mais jovens.