Valproaatti ja levokarnitiini lapsilla, joilla on spinaalinen lihasatrofia

Spinaalinen lihasatrofia on autosomaalinen resessiivinen sairaus, jonka vaikeusaste on vaihteleva ja joka tuhoaa motorisia hermosoluja, mikä johtaa tahdonalaisten lihasten surkastumiseen ja heikkouteen. Noin 95 % tapauksista osoittaa homotsygoottisen deleetion/mutaation, johon liittyy eksoni 7 SMN1:ssä (selviytymismotorinen neuroni 1), mikä johtaa SMN-proteiinin biokemialliseen puutteeseen.

Vaikka spinaalisen lihasatrofian patogeneesi on edelleen spekulatiivinen, useat hypoteesit sisältävät apoptoosin puutteellisen eston, glutamaatin eksitotoksisuuden ja neurotrofisen tekijän (tekijöiden) puuttumisen hermossa tai lihaksessa.

Valproiinihappo (VPA), histonideasetylaasi (HDAC) -estäjä, lisää suoraan SMN-ilmentymistä SMA-potilaista peräisin olevissa solulinjoissa in vitro. Sillä on myös osoitettu olevan neuroprotektiivisia ominaisuuksia glutamaatin aiheuttamaan eksitotoksisuuteen alfasynukleiinin ylössäätelyn kautta ja se lisää neuriittien kasvua in vitro.

Autosomaalisen resessiivisen neuromuskulaarisen häiriön (SMA) molekyyligeneettinen perusta on selviytymismoottorin neuronigeenin (SMN1) toiminnan menetys. SMN2-geeni, joka on lähes identtinen kopio SMN1:stä, on havaittu lupaavaksi SMA-hoidon kohteeksi. Transkriptionaalisen SMN2-aktivoinnin tai sen silmukointikuvion moduloinnin FL-SMN-tasojen lisäämiseksi uskotaan olevan kliinisesti hyödyllinen ja siksi ratkaiseva haaste SMA-tutkimuksessa. Lääkkeet, kuten valproiinihappo, fenyylibutyraatti ja natriumbutyraatti, jotka toimivat pääasiassa histonideasetylaasi-inhibiittoreina, voivat välittää molempia: ne stimuloivat SMN2-geenin transkriptiota ja/tai palauttavat silmukointikuvion, mikä nostaa FL-SMN2-proteiinin tasoja.

Tähän mennessä on julkaistu 3 avointa VPA-tutkimusta ja yksi lumekontrolloitu RCT ihmisillä, jotka kaikki viittaavat mahdolliseen hyötyyn voiman ja/tai motorisen toiminnan suhteen.

SMA:ta sairastavilla lapsilla voi olla heikentynyt kyky syntetisoida karnitiinia, mikä johtuu merkittävästi heikentyneestä luuston lihasmassasta. VPA estää itsenäisesti karnitiinin kuljetusta ja sen metaboliitit vähentävät karnitiinitasoja sitoutumalla niihin. Joten valproaatin ohella näitä potilaita tulee täydentää karnitiinilla.

Lapsuuden spinaalinen lihasatrofia (SMA) on yleinen autosomaalinen resessiivinen sairaus, jolle on ominaista lihasheikkous, joka johtuu selkäytimen ja aivorungon ytimien motoristen neuronien rappeutumisesta. Taudin eteneminen johtuu etusarvisolujen menetyksestä, jonka uskotaan johtuvan apoptoosista. Positiiviset kloonausstrategiat ovat paljastaneet useita geeniehdokkaita, mukaan lukien selviytymismoottorihermosolun (SMN) geeni ja neuronaalinen apoptoosia estävä proteiini (NAIP). Molemmat geenit ovat kaksinkertaisia ​​kromosomissa 5.

Selviytymismoottorin neuronitranskriptia koodaa kaksi geeniä, SMNT ja SMNC. Autosomaalinen resessiivinen proksimaalinen SMA, joka liittyy 5q12:een, johtuu SMNT-geenin mutaatioista. SMNT-eksonia 7 ei havaita noin 95 %:ssa SMA-tapauksista joko deleetio- tai sekvenssimuunnostapahtumien vuoksi.

Äskettäin kansainvälinen yhteistyö Euroopan neuromuskulaarisen SMA-konsortion kautta, kuten edellä mainittiin, on määrittänyt diagnostiset kriteerit.

1. Heikkous on keskeinen piirre. Heikkouden tulee olla symmetrinen, proksimaalinen enemmän kuin distaalinen, ja siihen liittyy hypotonia. Tavaratila on yleensä mukana. Jalkojen heikkous on tyypillisesti suurempi kuin käsissä.
2. Denervaatio osoitettu elektromyografialla, lihasbiopsialla ja kliinisillä kriteereillä. Viime aikoina selviytymismoottorigeenivirheen esiintyminen on hyväksytty luotettavaksi diagnostiseksi testiksi spinaalisen lihasatrofian selvittämiseksi.

Mahdollisia terapeuttisia strategioita ovat motoristen neurotrofisten aineiden, glutamaatti-inhibiittorien, histonideasetylaasi-inhibiittoreiden ja alkiosiirteiden käyttö.

Valproaatin, lyhytketjuisen rasvahappohistonideasetylaasi-inhibiittorin, on osoitettu lisäävän SMN2:n proteiinitasoa 2-4-kertaisesti transkription aktivoitumisen ja SMN 2:n oikean silmukoinnin palauttamisen kautta lisäämällä Htra2-beeta1-pitoisuutta SMA:n fibroblastisolulinjoissa. potilailla ja sen on myös osoitettu nostavan SMN-proteiinitasoa myös hermosolukudoksessa.11 Tähän mennessä on julkaistu 3 avointa VPA-tutkimusta ja yksi lumekontrolloitu RCT ihmisillä, jotka kaikki viittaavat mahdolliseen hyötyyn voiman ja motorisen toiminnan suhteen. Äskettäin on julkaistu CARNI-VAL-tutkimuksen (valproaatti ja karnevaali) tulokset. Se on monikeskuskoe, jossa on 2 osaa. Ensimmäinen on kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu satunnaistettu tutkimus, johon osallistui 61 SMA-potilasta iältään 2–8 vuotta. Se on osoittanut mahdollisen hyödyn motorisessa toiminnassa ja voimakkuudessa nuoremmilla potilailla, joilla on suotuisa ja normaali BMI-profiili. Toinen on yksi aseellinen valproaatin ja karnitiinin tuleva koe 33 avohoidossa olevalla 3–17-vuotiaalla SMA-lapsella. Lihasvoimassa ja toiminnallisessa tilassa ei havaittu merkittävää parannusta 12 kuukauden aikana.

Valproaatti on FDA:n hyväksymä lääke, jota on käytetty yli kolmen vuosikymmenen ajan epilepsian hoidossa. Yleisiä sivuvaikutuksia ovat dyspepsia ja/tai painonnousu. Harvempia sivuvaikutuksia ovat dysforia, väsymys, huimaus, uneliaisuus, hiustenlähtö, päänsärky, pahoinvointi, sedaatio ja vapina. Se aiheuttaa myös hyperammonemiaa. Sen on myös raportoitu aiheuttavan veren dyskrasioita, maksan vajaatoimintaa, keltaisuutta, trombosytopeniaa ja pitkittyneitä hyytymisaikoja.

Koska SMA:lle ei ole ollut tehokasta hoitoa, hallinta tähän mennessä koostuu komplikaatioiden ehkäisystä tai hoitamisesta. Vakavan heikkouden komplikaatioita ovat rajoittava keuhkosairaus, huono ravitsemus, ortopediset epämuodostumat, liikkumattomuus ja psykososiaaliset ongelmat. Geenispesifistä hoitoa ei ole vielä saatavilla. Noninvasiivinen ventilaatio ja perkutaaninen gastrostomia kertovat parantavan elämänlaatua, mutta ne eivät vaikuta eloonjäämiseen. Aktiivisten mutta väsymättömien harjoitusten tavoitteena on ylläpitää liikelaajuutta, lisätä lihasten joustavuutta ja ehkäistä kontraktuureja. Geneettistä neuvontaa tulisi tarjota kaikille SMA-potilaiden perheille.

Otoskoko Tämä on laskettu käyttämällä MMT:tä ensisijaisena tuloksena käyttäen toistuvien mittausten suunnittelua (1 ennen mittausta ja 4 mittauksen jälkeen). Olettaen, että keskimääräinen ± SD MMT-pistemäärä vertailuryhmässä ilmoittautumishetkellä on 120 ± 55 (perustuen rutiinimyopatiaklinikallamme käyvien potilaiden lähtötilanteeseen) ja odotetaan paranevan vähintään 30 % interventiohaarassa (eli 156 ± 55) , jossa korrelaatiokerroin on 0,6, 90 % teho ja 5 % kaksipuolinen α (eli 95 % CI), tutkijat vaativat vähintään 25 tapausta kussakin ryhmässä. Kun otetaan huomioon noin 20 %:n menetys seurannassa, tutkijat merkitsivät 30 lasta kumpaankin kahteen tutkimushaaraan, eli yhteensä 60 tapausta.

Satunnaistaminen: Vaihtelevan lohkokoon lohkosatunnaistusta käytetään satunnaislukujen luomiseen tutkimuslapsia varten jommassakummassa kahdesta ryhmästä.

Välianalyysi Se tehdään sen jälkeen, kun 20 potilasta on otettu mukaan lääkkeen tehon arvioimiseksi. Jos teho on selvä, tutkimuksen jatkaminen ei ole perusteltua.

Potilaiden rekrytointi

Kaikki 2-15-vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu SMA-diagnoosi AIIMS:n myopatiaklinikalla, kutsutaan takaisin. Kaikille Delhin valtion sairaaloille lähetetään tiedot, että tällainen tutkimus on parhaillaan käynnissä ja myös kaikki lähetteet rekrytoidaan. Nämä potilaat ja kaikki äskettäin Myopathy Clinicissä, AIIMS:ssä diagnosoidut potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään:

Ryhmä I (fysioterapia + lumelääke) Ryhmä II (fysioterapia + valproaatti ja levokarnitiini) Alle 20 kg painavat potilaat saavat joko natriumvalproaattia tai lumelääkettä. Yli 20 kg painavat potilaat saavat oraalisia tabletteja joko natriumvalproaattia/plaseboa.

Päivä 1 - päivä 10 päivä 11 - päivä 20 päivä 21 eteenpäin < 10 kg 1 ml BD 2 ml BD 2 ml TDS 11-15 kg 1,5 ml BD 2 ml TDS 3 ml TDS 16-20 kg 2 ml BD 3 ml TDS 4 ml TDS 21-25 kg 100 mg (1 tab BD) 200 mg (1 tab BD) 200 mg (1 tab TDS) 26-30 kg 100 mg (1 tab TDS) 200 mg (1 tab TDS) 200 mg (2 -1 -1) 31-35 kg 100 mg (1 tab TDS) 200 mg (1 tab TDS) 200 mg (2-1-2) Kaikille interventiohaarassa oleville potilaille lisätään karnitiinia 50 mg/kg päivässä (enintään 1000 mg) jaettuna 2 annokseen koko valproaattihoidon ajan. Toinen ryhmä saa lumelääkettä.

Tutkijat sokeutuvat lääkkeen koodiin. Se rikkoutuu vasta tutkimuksen lopussa tai jos sillä on merkittäviä sivuvaikutuksia.

Valproaattia käytetään jo epilepsiapotilailla, eikä sillä ole merkittäviä sivuvaikutuksia. Toistaiseksi SMA:n hoitoon ei ole konservatiivisen hoidon lisäksi saatavilla muuta hoitoa. Tämä oikeudenkäynti on siis perusteltu.

Tietojen määräajoin arvioinnin tekee Data Safety Management Board (DSMB), joka koostuu arvostetuista asiantuntijoista.

Tietoinen suostumus Se otetaan asianmukaisesti laaditulle suostumuslomakkeelle ennen tutkimuksen aloittamista. Potilaalla tai hänen vanhemmallaan on oikeus vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa ilman haittaa potilaalle. Haitallisia vaikutuksia ei odoteta, mutta tutkimukseen liittyvien vammojen sattuessa AIIMS tarjoaa parasta mahdollista hoitoa.

Yksityiskohtainen historia ja fyysinen tarkastus suoritetaan ennalta suunnitellulla esikuvalla. Kaikille lapsille tehdään DNA-testi SMNT-geenin ekson7-deleetion varalta. Kaikilla on CPK-tasot ja rutiini hemogrammi ja maksan toimintakokeet. Jos ekson7-deleetio puuttuu, suoritetaan EMG, NCV ja lihasbiopsia. Perusarviointi sisältää yksityiskohtaisen lihaskartoituksen 5 pisteen asteikolla lasten fysioterapeutin manuaalisen lihastestauksen periaatteiden mukaisesti. Muihin testeihin kuuluu toiminnallinen mittaus, jossa käytetään muunnettua Hammersmith Functional Motor Scalea (MHFMS) ja pakotettua vitaalikapasiteettia (FVC) aina kun mahdollista.

Potilaat arvioidaan kliinisesti viikkojen 12, 24, 36 ja 52 kohdalla historian, tutkimuksen ja huolellisen lihaskartoituksen perusteella. Muihin testeihin kuuluu toiminnallinen mittaus, jossa käytetään muunnettua Hammersmith Functional Motor Scalea (MHFMS) ja pakotettua vitaalikapasiteettia (FVC) aina kun mahdollista. Vaatimustenmukaisuus varmistetaan jokaisella käynnillä tarkistamalla heidän lääkepakkauksistaan ​​lääkkeiden jäämät. Viikon 24 ja 52 kohdalla tehdään myös rutiini hemogrammi, maksan toimintakokeet ja lisäksi viikoilla 52 seerumin valproaattitasot.

MMT (manuaalinen lihastestaus) -pisteet ilmaistaan ​​kokonaispisteinä 340:stä. Vastaavasti muunneltu Hammersmith Functional Motor Scale (MHFMS) -pistemäärä ilmaistaan ​​kokonaispistemääränä. FVC (Forced Vital Kapasiteetti) ilmaistaan ​​litroina. Seerumin valproaattitasot ilmaistaan ​​mg/ml. Valproaatin sivuvaikutusprofiili ilmaistaan ​​niiden potilaiden ilmaantuvuudena, joilla on yllä mainitut oireet. Potilaiden, joilla on alhainen verihiutaleiden määrä (alle 1,5 lacs/mm3) ja kohonneet maksaentsyymiarvot (OT ja PT yli 40 U/l) esiintyvyys kirjataan. Keskimääräinen ± 2SD muutos MMT-pisteissä, MHFMS-pisteissä ja FVC:ssä kullakin käynnillä analysoidaan käyttämällä Wilcocksonin ranksum-testiä ja T-testiä.