Valproát a levokarnitin u dětí se spinální svalovou atrofií

Spinální svalová atrofie je autozomálně recesivní onemocnění různé závažnosti, které ničí motorické neurony, což vede k atrofii a slabosti volních svalů. Přibližně 95 % případů vykazuje homozygotní deleci/mutaci zahrnující exon 7 v SMN1 (přežití motorického neuronu 1), což vede k biochemickému deficitu proteinu SMN.

Ačkoli patogeneze spinální svalové atrofie zůstává spekulativní, několik hypotéz zahrnuje defektní inhibici apoptózy, glutamátovou excitotoxicitu a nedostatek neurotrofického faktoru (faktorů) v nervu nebo svalu.

Kyselina valproová (VPA), inhibitor histondeacetylázy (HDAC), přímo zvyšuje expresi SMN v buněčných liniích odvozených od pacientů se SMA in vitro. Bylo také prokázáno, že má neuroprotektivní vlastnosti na glutamátem indukovanou excitotoxicitu prostřednictvím up-regulace alfasynukleinu a zvyšuje růst neuritů in vitro.

Molekulárně genetickým základem spinální svalové atrofie (SMA), autozomálně recesivní neuromuskulární poruchy, je ztráta funkce genu pro motorický neuron pro přežití (SMN1). Gen SMN2, téměř identická kopie SMN1, byl detekován jako slibný cíl pro terapii SMA. Předpokládá se, že transkripční aktivace SMN2 nebo modulace jeho sestřihového vzoru ke zvýšení hladin FL-SMN je klinicky prospěšná, a proto je zásadní výzvou ve výzkumu SMA. Léky jako kyselina valproová, fenylbutyrát a butyrát sodný, které působí hlavně jako inhibitory histondeacetylázy, mohou zprostředkovat obojí: stimulují transkripci genu SMN2 a/nebo obnovují sestřihový vzor, ​​čímž zvyšují hladiny proteinu FL-SMN2.

Dosud byly publikovány 3 otevřené studie a 1 placebem kontrolovaná RCT VPA u lidských subjektů, všechny naznačují možný přínos v oblasti síly a/nebo motorické funkce.

Děti se SMA mohou mít sníženou kapacitu syntézy karnitinu v důsledku významně zmenšené hmoty kosterního svalstva. VPA nezávisle inhibuje transport karnitinu a jeho metabolity snižují hladinu karnitinu tím, že se na ně vážou. Takže spolu s valproátem by tito pacienti měli být suplementováni karnitinem.

Dětská spinální svalová atrofie (SMA) je běžné autozomálně recesivní onemocnění, které je charakterizováno svalovou slabostí v důsledku degenerace motorických neuronů v míše a jádrech mozkového kmene. Progrese onemocnění je způsobena ztrátou buněk předního rohu, o které se předpokládá, že je způsobena apoptózou. Strategie pozičního klonování odhalily několik genových kandidátů včetně genu pro motorický neuron přežití (SMN) a protein inhibující neuronální apoptózu (NAIP). Oba geny jsou duplikovány na chromozomu 5.

Transkript motorického neuronu pro přežití je kódován dvěma geny, SMNT a SMNC. Autozomálně recesivní proximální SMA, která se mapuje na 5q12, je způsobena mutacemi v genu SMNT. SMNT exon 7 není detekován v přibližně 95 % případů SMA kvůli událostem delece nebo konverze sekvence.

V nedávné době mezinárodní spolupráce prostřednictvím Evropského konsorcia pro neuromuskulární SMA, jak je uvedeno výše, stanovila diagnostická kritéria.

1. Slabost je ústředním rysem. Slabost by měla být symetrická, proximální více než distální a doprovázená hypotonií. Kmen je běžně zapojen. Slabost v nohou je charakteristicky větší než v pažích.
2. Denervace prokázaná elektromyografií, svalovou biopsií a klinickými kritérii. V poslední době je přítomnost defektu motorického genu přežití akceptována jako spolehlivý diagnostický test spinální svalové atrofie.

Možné terapeutické strategie zahrnují použití motorických neurotrofických činidel, glutamátových inhibitorů, inhibitorů histondeacetylázy a embryonálních štěpů.

Bylo prokázáno, že valproát, inhibitor histondeacetylázy mastných kyselin s krátkým řetězcem, zvyšuje hladinu proteinu SMN2 2 až 4krát aktivací transkripce a obnovením správného sestřihu SMN 2 prostřednictvím zvýšených hladin Htra2-beta1 ve fibroblastových buněčných liniích z SMA pacientů a také se ukázalo, že zvyšuje hladinu proteinu SMN také v neuronální tkáni.11 Dosud byly publikovány 3 otevřené studie a 1 placebem kontrolovaná RCT VPA u lidských subjektů, všechny naznačují možný přínos v oblasti síly a motorických funkcí. Nedávno byly publikovány výsledky studie CARNI-VAL (valproát a karneval). Jedná se o multicentrický pokus se 2 částmi. První je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná randomizovaná studie s 61 pacienty se SMA ve věku 2 až 8 let. Ukázala možný přínos v motorické funkci a síle u mladších pacientů s příznivým a normálním profilem BMI. 2. je prospektivní jednoramenná studie valproátu a karnitinu u 33 ambulantních dětí se SMA ve věku 3-17 let. Během období 12 měsíců nebylo zaznamenáno žádné významné zlepšení svalové síly a funkčního stavu.

Valproát je lék schválený FDA, který se používá více než tři desetiletí při léčbě epilepsie. Častými vedlejšími účinky jsou dyspepsie a/nebo přírůstek hmotnosti. Méně časté nežádoucí účinky jsou dysforie, únava, závratě, ospalost, vypadávání vlasů, bolesti hlavy, nevolnost, sedace a třes. Způsobuje také hyperamonémii. Bylo také hlášeno, že způsobuje krevní dyskrazii, zhoršenou funkci jater, žloutenku, trombocytopenii a prodlouženou dobu koagulace.

Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná účinná terapie SMA, léčba doposud spočívá v prevenci nebo léčbě komplikací. Mezi komplikace těžké slabosti patří restriktivní plicní onemocnění, špatná výživa, ortopedické deformity, imobilita a psychosociální problémy. Genově specifická terapie zatím není dostupná. Neinvazivní ventilace a perkutánní gastrostomie údajně zlepšuje kvalitu života bez vlivu na přežití. Cílem aktivních, ale neunavujících cvičení je udržení rozsahu pohybu, zvýšení svalové flexibility a prevence kontraktur. Genetické poradenství by mělo být nabízeno všem rodinám pacientů se SMA.

Velikost vzorku Tato byla vypočítána s MMT jako primárním výsledkem pomocí návrhu opakovaných měření (1 před a 4 po měření). Za předpokladu průměrného skóre ± SD MMT v kontrolní skupině při zařazení 120 ± 55 (na základě výchozího stavu pacientů navštěvujících naši rutinní kliniku myopatie) a očekávání zlepšení alespoň o 30 % v intervenční větvi (tj. 156 ± 55) s korelačním koeficientem 0,6, 90% mocninou a 5% 2stranným a (tj. 95% CI), vyšetřovatelé požadují minimálně 25 případů v každé skupině. Vzhledem k asi 20% ztrátě na sledování by vyšetřovatelé zapsali 30 dětí do každé ze 2 větví studie, tj. celkem 60 případů.

Randomizace: Bloková randomizace s proměnnou velikostí bloku bude použita ke generování náhodných čísel pro zařazení studovaných dětí do jedné ze dvou skupin.

Průběžná analýza Bude provedena po zařazení 20 pacientů k posouzení účinnosti léku. Pokud je účinnost jasná, další pokračování studie nebude odůvodněné.

Nábor pacientů

Všichni pacienti s diagnózou SMA ve věku 2-15 let již registrovaní na Myopatické klinice AIIMS budou odvoláni. Všem vládním nemocnicím v Dillí bude zaslána informace, že taková studie v současné době probíhá a že budou také přijímáni všichni doporučení. Tito pacienti a všichni nově diagnostikovaní na klinice myopatie, AIIMS, budou randomizováni do dvou skupin:

Skupina I (fyzioterapie + placebo) Skupina II (fyzioterapie + valproát a levokarnitin) Pacienti vážící méně než 20 kg dostanou tekutou formu buď valproateru sodného nebo placeba. Pacienti vážící více než 20 kg dostanou perorální tablety buď valproátu sodného/placeba.

Den 1-Den 10 Den 11- Den 20 Den 21 a dále < 10 kg 1 ml BD 2 ml BD 2 ml TDS 11-15 kg 1,5 ml BD 2 ml TDS 3 ml TDS 16-20 kg 2 ml BD 3 ml TDS 4 ml TDS 21-25 Kg 100 mg (1 tab. BD) 200 mg (1 tab. BD) 200 mg (1 tab. TDS) 26-30 Kg 100 mg (1 tab. TDS) 200 mg (1 tab. TDS) 200 mg (2 -1 -1) 31-35 Kg 100 mg (1 tab TDS) 200 mg (1 tab TDS) 200 mg (2-1-2) Všichni pacienti v intervenční větvi budou suplementováni karnitinem 50 mg na kg denně (maximálně 1000 mg) ve 2 rozdělených dávkách po celou dobu léčby valproátem. Druhá skupina bude dostávat placebo.

Vyšetřovatelé budou zaslepeni ke kódu léku. Zlomí se až na konci studie nebo pokud se vyskytnou nějaké významné vedlejší účinky.

Valproát se již používá u pacientů s epilepsií a nemá žádné významné vedlejší účinky. Doposud není k dispozici žádná jiná léčba SMA kromě konzervativní léčby. Tento soud je tedy oprávněný.

Pravidelné vyhodnocování údajů bude provádět Rada pro řízení bezpečnosti dat (DSMB), kterou budou tvořit významní odborníci.

Informovaný souhlas Bude převzat na řádně vystavený formulář souhlasu před zahájením studie. Pacient nebo jeho rodiče budou mít právo kdykoli odstoupit ze studie, aniž by to pacienta znevýhodnilo. Neočekává se žádný škodlivý účinek, ale v případě jakéhokoli zranění souvisejícího s výzkumem bude na AIIMS poskytnuta nejlepší možná péče.

Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření budou provedeny na předem navržené proformě. Všechny děti podstoupí testování DNA na deleci exonu 7 genu SMNT. Všichni budou mít hladiny CPK a rutinní hemogram a jaterní testy. Pokud chybí delece exonu 7, provede se EMG, NCV a svalová biopsie. Základní hodnocení bude zahrnovat podrobný svalový graf na 5bodové škále podle zásad manuálního svalového testování dětským fyzioterapeutem. Další testy budou zahrnovat funkční měření pomocí modifikované Hammersmithovy funkční motorické stupnice (MHFMS) a vynucené vitální kapacity (FVC), kdykoli to bude možné.

Pacienti budou klinicky hodnoceni ve 12., 24., 36. a 52. týdnu pomocí anamnézy, vyšetření a pečlivého zmapování svalů. Další testy budou zahrnovat funkční měření pomocí modifikované Hammersmithovy funkční motorické stupnice (MHFMS) a vynucené vitální kapacity (FVC), kdykoli to bude možné. Dodržování předpisů bude zajištěno při každé návštěvě kontrolou jejich balení léků, zda nezbývají léky. Po 24. a 52. týdnu bude také proveden rutinní hemogram, jaterní testy a navíc po 52. týdnu sérové ​​hladiny valproátu.

Skóre MMT (manuální svalové testování) bude vyjádřeno jako celkové skóre z 340. Podobně upravené skóre Hammersmith Functional Motor Scale (MHFMS) bude vyjádřeno jako celkové skóre mimo. FVC (Forced vital capacity) bude vyjádřena v litrech. Hladiny valproátu v séru budou vyjádřeny v mg/ml. Profil vedlejších účinků valproátu bude vyjádřen jako výskyt pacientů se symptomy uvedenými výše. Bude zaznamenán výskyt pacientů s nízkým počtem krevních destiček (méně než 1,5 lacs/mm3) a zvýšenými jaterními enzymy (OT a PT více než 40 U/l). Průměr ± 2SD změna v MMT skóre, MHFMS skóre a FVC při každé návštěvě bude analyzována pomocí Wilcocksonova ranksum testu a T testu.