Вальпроат и левокарнитин у детей со спинальной мышечной атрофией

Спинальная мышечная атрофия является аутосомно-рецессивным заболеванием различной степени тяжести, при котором разрушаются двигательные нейроны, что приводит к атрофии и слабости произвольных мышц. Около 95% случаев демонстрируют гомозиготную делецию/мутацию экзона 7 в SMN1 (выживающий двигательный нейрон 1), что приводит к биохимической недостаточности белка SMN.

Хотя патогенез спинальной мышечной атрофии остается спекулятивным, некоторые гипотезы включают дефектное ингибирование апоптоза, эксайтотоксичность глутамата и отсутствие нейротрофического фактора(ов) в нерве или мышце.

Вальпроевая кислота (VPA), ингибитор гистондеацетилазы (HDAC), непосредственно увеличивает экспрессию SMN в клеточных линиях пациентов со СМА in vitro. Также было продемонстрировано, что он обладает нейропротекторными свойствами в отношении эксайтотоксичности, вызванной глутаматом, за счет повышающей регуляции альфа-синуклеина и увеличения роста нейритов in vitro.

Молекулярно-генетической основой спинальной мышечной атрофии (СМА), аутосомно-рецессивного нервно-мышечного заболевания, является потеря функции гена выживаемости двигательных нейронов (SMN1). Ген SMN2, почти идентичная копия SMN1, был обнаружен как многообещающая мишень для терапии СМА. Транскрипционная активация SMN2 или модуляция его паттерна сплайсинга для повышения уровней FL-SMN считается клинически полезной и, следовательно, важной проблемой в исследованиях СМА. Лекарства, такие как вальпроевая кислота, фенилбутират и бутират натрия, которые в основном действуют как ингибиторы гистондеацетилазы, могут опосредовать и то, и другое: они стимулируют транскрипцию гена SMN2 и/или восстанавливают паттерн сплайсинга, тем самым повышая уровни белка FL-SMN2.

На сегодняшний день было опубликовано 3 открытых исследования и 1 плацебо-контролируемое РКИ VPA на людях, все из которых указывают на возможное улучшение силы и/или двигательной функции.

У детей со СМА может быть снижена способность к синтезу карнитина вследствие значительного уменьшения массы скелетных мышц. VPA независимо ингибирует транспорт карнитина, а его метаболиты истощают уровни карнитина, связываясь с ними. Поэтому наряду с вальпроатами этим пациентам следует дополнительно назначать карнитин.

Детская спинальная мышечная атрофия (СМА) является распространенным аутосомно-рецессивным заболеванием, которое характеризуется мышечной слабостью из-за дегенерации двигательных нейронов в ядрах спинного мозга и ствола головного мозга. Прогрессирование заболевания связано с потерей клеток переднего рога, что, как считается, вызвано апоптозом. Стратегии позиционного клонирования выявили несколько генов-кандидатов, включая ген моторного нейрона выживания (SMN) и белок, ингибирующий апоптоз нейронов (NAIP). Оба гена продублированы на хромосоме 5.

Транскрипт мотонейрона выживания кодируется двумя генами, SMNT и SMNC. Аутосомно-рецессивная проксимальная СМА, которая картируется в 5q12, вызывается мутациями в гене SMNT. Экзон 7 SMNT не обнаруживается примерно в 95% случаев СМА из-за делеции или конверсии последовательности.

Недавно в результате международных совместных усилий Европейского консорциума нервно-мышечной СМА, как отмечалось выше, были установлены диагностические критерии.

1. Слабость является центральной чертой. Слабость должна быть симметричной, проксимальной больше, чем дистальной, и сопровождаться гипотонией. Туловище обычно вовлечено. Слабость в ногах характерна больше, чем в руках.
2. Денервация подтверждена электромиографией, биопсией мышц и клиническими критериями. В последнее время наличие дефекта гена мотора выживания стало считаться надежным диагностическим тестом спинальной мышечной атрофии.

Возможные терапевтические стратегии включают использование двигательных нейротрофических агентов, ингибиторов глутамата, ингибиторов гистондеацетилазы и эмбриональных трансплантатов.

Было показано, что вальпроат, ингибитор деацетилазы гистонов короткоцепочечных жирных кислот, увеличивает уровень белка SMN2 в 2–4 раза за счет активации транскрипции и восстановления правильного сплайсинга SMN 2 за счет повышения уровня Htra2-бета1 в клеточных линиях фибробластов при СМА. пациентов, а также было показано, что он повышает уровень белка SMN также в нервной ткани.11 На сегодняшний день было опубликовано 3 открытых исследования и 1 плацебо-контролируемое РКИ VPA на людях, все из которых указывают на возможную пользу в отношении силы и двигательной функции. Недавно были опубликованы результаты исследования CARNI-VAL (вальпроат и карнавал). Это многоцентровое исследование, состоящее из 2 частей. Первое — двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование с участием 61 пациента со СМА в возрасте от 2 до 8 лет. Это показало возможное улучшение двигательной функции и силы у более молодых пациентов с благоприятным и нормальным профилем ИМТ. 2-е — проспективное одногрупповое исследование вальпроевой кислоты и карнитина у 33 амбулаторных детей со СМА в возрасте от 3 до 17 лет. Не было отмечено значительного улучшения мышечной силы и функционального состояния в течение 12 месяцев.

Вальпроат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), который уже более трех десятилетий используется для лечения эпилепсии. Распространенными побочными эффектами являются диспепсия и/или увеличение массы тела. Менее распространенными побочными эффектами являются дисфория, усталость, головокружение, сонливость, выпадение волос, головные боли, тошнота, седативный эффект и тремор. Это также вызывает гипераммониемию. Также сообщалось, что он вызывает дискразию крови, нарушение функции печени, желтуху, тромбоцитопению и удлинение времени свертывания крови.

Поскольку эффективной терапии СМА не существовало, лечение до настоящего времени заключается в предотвращении или лечении осложнений. Осложнения тяжелой слабости включают рестриктивное заболевание легких, плохое питание, ортопедические деформации, неподвижность и психосоциальные проблемы. Геноспецифическая терапия пока недоступна. Сообщается, что неинвазивная вентиляция легких и чрескожная гастростомия улучшают качество жизни, не влияя на выживаемость. Цель активных, но не утомляющих упражнений — поддерживать диапазон движений, повышать гибкость мышц и предотвращать контрактуры. Генетическое консультирование должно быть предложено всем семьям пациентов со СМА.

Размер выборки. Он был рассчитан с использованием ММТ в качестве основного результата с использованием плана повторных измерений (1 измерение до и 4 измерения после). Предполагая, что средний балл ± SD MMT в контрольной группе при включении составляет 120 ± 55 (на основе исходного состояния пациентов, посещающих нашу обычную клинику миопатии) и ожидается улучшение не менее 30% в группе вмешательства (т. е. 156 ± 55) , с коэффициентом корреляции 0,6, 90% мощности и 5% двусторонней α (т. е. 95% ДИ), исследователям требуется минимум 25 случаев в каждой группе. Принимая во внимание около 20% потерь для последующего наблюдения, исследователи должны были включить по 30 детей в каждую из двух групп исследования, т. е. всего 60 случаев.

Рандомизация: Блочная рандомизация с переменным размером блока будет использоваться для генерации случайных чисел для распределения исследуемых детей в одной из двух групп.

Промежуточный анализ Будет проведен после набора 20 пациентов для оценки эффективности препарата. Если эффективность очевидна, дальнейшее продолжение исследования не будет оправдано.

Набор пациентов

Будут отозваны все пациенты с диагнозом СМА в возрасте от 2 до 15 лет, уже состоявшие на учете в Клинике миопатии АИИМС. Информация будет разослана во все государственные больницы в Дели о том, что в настоящее время проводится такое исследование, и все направления также будут набраны. Эти пациенты и все те, кому недавно поставили диагноз в клинике миопатии, AIIMS, будут рандомизированы на две группы:

Группа I (физиотерапия + плацебо) Группа II (физиотерапия + вальпроат и левокарнитин) Пациенты с массой тела менее 20 кг будут получать жидкую форму либо вальпроата натрия, либо плацебо. Пациенты с массой тела более 20 кг будут получать пероральные таблетки вальпроата натрия или плацебо.

День 1 – День 10 День 11 – День 20 День 21 и далее < 10 кг 1 мл BD 2 мл BD 2 мл TDS 11–15 кг 1,5 мл BD 2 мл TDS 3 мл TDS 16–20 кг 2 мл BD 3 мл TDS 4 мл TDS 21–25 кг 100 мг (1 табл. BD) 200 мг (1 табл. BD) 200 мг (1 табл. TDS) 26–30 кг 100 мг (1 табл. TDS) 200 мг (1 табл. TDS) 200 мг (2–1) -1) 31-35 кг 100 мг (1 таблетка TDS) 200 мг (1 таблетка TDS) 200 мг (2-1-2) Все пациенты в группе вмешательства будут дополнительно получать карнитин 50 мг на кг в день (максимум 1000 мг) в 2 приема в течение всего периода терапии вальпроатами. Другая группа будет получать плацебо.

Следователи не смогут узнать код лекарства. Он будет нарушен только в конце исследования или при наличии каких-либо значительных побочных эффектов.

Вальпроат уже используется для лечения пациентов с эпилепсией и не имеет значительных побочных эффектов. На сегодняшний день, кроме консервативного лечения, других методов лечения СМА не существует. Таким образом, это испытание оправдано.

Периодическая оценка данных будет проводиться Советом по управлению безопасностью данных (DSMB), в состав которого войдут видные эксперты.

Информированное согласие Оно будет взято на должным образом оформленной форме согласия до начала исследования. Пациент или его родители будут иметь право выйти из исследования в любой момент без ущерба для пациента. Вредного воздействия не ожидается, но в случае какой-либо травмы, связанной с исследованиями, в AIIMS будет оказана наилучшая помощь.

Подробный анамнез и медицинский осмотр будут проводиться по предварительно разработанной форме. Всем детям будет проведен ДНК-тест на делецию экзона 7 гена SMNT. У всех будут уровни CPK и обычные тесты гемограммы и функции печени. Если делеция экзона 7 отсутствует, будут выполнены ЭМГ, NCV и биопсия мышц. Базовая оценка будет включать в себя подробный график мышц по 5-балльной шкале в соответствии с принципами мануального тестирования мышц детским физиотерапевтом. Другие тесты будут включать функциональные измерения с использованием модифицированной шкалы функциональных моторов Хаммерсмита (MHFMS) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), где это возможно.

Пациенты будут клинически оценены в 12, 24, 36 и 52 недели по анамнезу, осмотру и тщательному картированию мышц. Другие тесты будут включать функциональные измерения с использованием модифицированной шкалы функциональных моторов Хаммерсмита (MHFMS) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), где это возможно. Соблюдение требований будет обеспечиваться при каждом посещении путем проверки их пакетов с лекарствами на наличие оставшихся лекарств. На 24-й и 52-й неделях беременности также будет проведена плановая гемограмма, функциональные тесты печени и, дополнительно, на 52-й неделе сывороточного уровня вальпроата.

Оценка MMT (ручное мышечное тестирование) будет выражена как общая оценка из 340. Аналогично модифицированная оценка по шкале функциональной моторики Хаммерсмита (MHFMS) будет выражена как общая оценка из. ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) выражается в литрах. Уровни вальпроата в сыворотке будут выражены в мг/мл. Профиль побочных эффектов вальпроата будет выражаться в количестве пациентов с указанными выше симптомами. Будут зарегистрированы случаи пациентов с низким количеством тромбоцитов (менее 1,5 лейк/мм3) и повышенным уровнем печеночных ферментов (ОТ и ПВ более 40 ЕД/л). Среднее ± 2SD изменение показателей MMT, показателей MHFMS и FVC при каждом посещении будет анализироваться с использованием критерия ранговой суммы Уилкоксона и T-критерия.