Valproato e levocarnitina em crianças com atrofia muscular espinhal

A atrofia muscular espinhal é uma doença autossômica recessiva de gravidade variável que destrói os neurônios motores, resultando em atrofia e fraqueza dos músculos voluntários. Cerca de 95% dos casos demonstram uma deleção/mutação homozigótica envolvendo o exon 7 no SMN1 (survival motor neuron 1), resultando na deficiência bioquímica da proteína SMN.

Embora a patogênese da atrofia muscular espinhal permaneça especulativa, várias hipóteses incluem inibição defeituosa da apoptose, excitotoxicidade do glutamato e falta de fator(es) neurotrófico(s) no nervo ou músculo.

O ácido valpróico (VPA), um inibidor da histona desacetilase (HDAC), aumenta diretamente a expressão de SMN em linhas celulares derivadas de pacientes com SMA in vitro. Também foi demonstrado que possui propriedades neuroprotetoras na excitotoxicidade induzida por glutamato por meio da regulação positiva da alfasinucleína e aumenta o crescimento de neuritos in vitro.

A base genética molecular da atrofia muscular espinhal (SMA), uma doença neuromuscular autossômica recessiva, é a perda da função do gene do neurônio motor de sobrevivência (SMN1). O gene SMN2, uma cópia quase idêntica do SMN1, foi detectado como um alvo promissor para a terapia SMA. Acredita-se que a ativação transcricional de SMN2 ou a modulação de seu padrão de splicing para aumentar os níveis de FL-SMN seja clinicamente benéfica e, portanto, um desafio crucial na pesquisa de SMA. Drogas como ácido valpróico, fenilbutirato e butirato de sódio, que atuam principalmente como inibidores da histona desacetilase, podem mediar ambos: estimulam a transcrição do gene SMN2 e/ou restauram o padrão de splicing, elevando assim os níveis da proteína FL-SMN2.

Até a data, foram publicados 3 ensaios abertos e 1 RCT controlado por placebo de VPA em seres humanos, todos indicando um possível benefício na força e/ou função motora.

As crianças com SMA podem ter uma capacidade reduzida de síntese de carnitina, consequente a uma diminuição significativa da massa muscular esquelética. O VPA inibe independentemente o transporte de carnitina e seus metabólitos esgotam os níveis de carnitina ligando-se a eles. Assim, juntamente com o valproato, esses pacientes devem ser suplementados com carnitina.

A atrofia muscular espinhal infantil (SMA) é uma doença autossômica recessiva comum, caracterizada por fraqueza muscular devido à degeneração dos neurônios motores na medula espinhal e nos núcleos do tronco cerebral. A progressão da doença se deve à perda de células do corno anterior, que se acredita ser causada por apoptose. As estratégias de clonagem posicional revelaram vários candidatos a genes, incluindo o gene para o Survival Motor Neuron (SMN) e a proteína inibidora da apoptose neuronal (NAIP). Ambos os genes são duplicados no cromossomo 5.

A transcrição do neurônio motor de sobrevivência é codificada por dois genes, SMNT e SMNC. A SMA proximal autossômica recessiva que mapeia para 5q12 é causada por mutações no gene SMNT. O exon 7 do SMNT não é detectado em aproximadamente 95% dos casos de SMA devido a eventos de exclusão ou conversão de sequência.

Recentemente, um esforço colaborativo internacional por meio do European Neuromuscular SMA Consortium, conforme observado acima, estabeleceu critérios diagnósticos.

1. A fraqueza é a característica central. A fraqueza deve ser simétrica, proximal mais do que distal, e acompanhada de hipotonia. O tronco é comumente envolvido. A fraqueza nas pernas é caracteristicamente maior do que nos braços.
2. Desnervação demonstrada por eletromiografia, biópsia muscular e critérios clínicos. Recentemente, a presença do defeito do gene motor de sobrevivência tornou-se aceita como um teste diagnóstico confiável para atrofia muscular espinhal.

Possíveis estratégias terapêuticas incluem o uso de agentes neurotróficos motores, inibidores de glutamato, inibidores de histona desacetilase e enxertos embrionários.

O valproato, um inibidor de histona deacetilase de ácido graxo de cadeia curta, demonstrou aumentar o nível de proteína de SMN2 em 2 a 4 vezes por meio da ativação da transcrição e restauração do splicing correto de SMN 2 por meio de níveis aumentados de Htra2-beta1 em linhas celulares de fibroblastos de SMA pacientes e também demonstrou aumentar o nível de proteína SMN também no tecido neuronal.11 Até a data, foram publicados 3 ensaios abertos e 1 RCT controlado por placebo de VPA em seres humanos, todos indicando um possível benefício na força e na função motora. Recentemente foram publicados os resultados do ensaio CARNI-VAL (valproato e carnaval). É um estudo multicêntrico com 2 partes. O primeiro é um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo de 61 pacientes com SMA com idades entre 2 e 8 anos. Ele indicou possível benefício na função motora e força em pacientes mais jovens com perfil de IMC favorável e normal. O segundo é um estudo prospectivo de braço único de valproato e carnitina em 33 crianças ambulatoriais na AME com idades entre 3 e 17 anos. Nenhuma melhora significativa foi observada na força muscular e no estado funcional durante o período de 12 meses.

O valproato é um medicamento aprovado pela FDA usado por mais de três décadas no tratamento da epilepsia. Os efeitos colaterais comuns são dispepsia e/ou ganho de peso. Efeitos colaterais menos comuns são disforia, fadiga, tontura, sonolência, perda de cabelo, dores de cabeça, náuseas, sedação e tremores. Também causa hiperamonemia. Também foi relatado que causa discrasias sanguíneas, função hepática prejudicada, icterícia, trombocitopenia e tempos de coagulação prolongados.

Como não existe terapia eficaz para a AME, o manejo até o momento consiste em prevenir ou tratar as complicações. As complicações da fraqueza severa incluem doença pulmonar restritiva, má nutrição, deformidades ortopédicas, imobilidade e problemas psicossociais. A terapia específica do gene ainda não está disponível. A ventilação não invasiva e a gastrostomia percutânea melhoram a qualidade de vida sem afetar a sobrevida. O objetivo dos exercícios ativos, mas não fatigantes, é manter a amplitude de movimento, aumentar a flexibilidade muscular e prevenir contraturas. O aconselhamento genético deve ser oferecido a todas as famílias de pacientes com AME.

Tamanho da amostra Isso foi calculado com MMT como o resultado primário usando um desenho de medidas repetidas (1 pré e 4 pós-medidas). Assumindo média ± pontuação SD MMT no grupo de controle na inscrição como 120 ± 55 (com base no estado inicial de pacientes atendidos em nossa clínica de miopatia de rotina) e esperando uma melhora de pelo menos 30% no braço de intervenção (ou seja, 156 ± 55) , com coeficiente de correlação de 0,6, poder de 90% e α de 2 lados de 5% (ou seja, IC de 95%), os investigadores exigem um mínimo de 25 casos em cada grupo. Considerando cerca de 20% de perda no acompanhamento, os investigadores inscreveriam 30 crianças em cada um dos 2 braços do estudo, ou seja, um total de 60 casos.

Randomização: A randomização de bloco com tamanho de bloco variável será usada para gerar números aleatórios para alocação das crianças do estudo em um dos dois grupos.

Análise interina Será feita após 20 pacientes terem sido inscritos para avaliar a eficácia do medicamento. Se a eficácia for clara, a continuação do estudo não será justificada.

Recrutamento de pacientes

Todos os pacientes com diagnóstico de AME entre 2 e 15 anos já cadastrados no Ambulatório de Miopatia da AIIMS serão convocados. Serão enviadas informações a todos os Hospitais Governamentais em Delhi de que tal estudo está em andamento e todas as referências também serão recrutadas. Esses pacientes e todos os recém-diagnosticados na Clínica de Miopatia, AIIMS serão randomizados em dois grupos:

Grupo I (Fisioterapia + Placebos) Grupo II (Fisioterapia + Valproato e Levocarnitina) Pacientes com peso inferior a 20 kg receberão formulação líquida de Valproato de sódio ou placebo. Pacientes com peso superior a 20 kg receberão comprimidos orais de Valproato de sódio/placebo.

Dia 1-Dia 10 Dia 11- Dia 20 Dia 21 em diante < 10 Kg 1 ml BD 2 ml BD 2 ml TDS 11-15 Kg 1,5 ml BD 2 ml TDS 3 ml TDS 16-20 Kg 2 ml BD 3 ml TDS 4 ml TDS 21-25 Kg 100 mg (1 guia BD) 200 mg (1 guia BD) 200 mg (1 guia TDS) 26-30 Kg 100 mg (1 guia TDS) 200 mg (1 guia TDS) 200 mg (2 -1 -1) 31-35 Kg 100 mg (1 guia TDS) 200 mg (1 guia TDS) 200 mg (2-1-2) Todos os pacientes no braço de intervenção serão suplementados com Carnitina 50 mg por kg por dia (máximo 1000 mg) em 2 doses fracionadas durante todo o período de terapia com valproato. O outro grupo receberá placebo.

Os investigadores estarão cegos para o código do medicamento. Ele será quebrado apenas no final do estudo ou se houver algum efeito colateral significativo.

O valproato já está sendo usado em pacientes com epilepsia e não apresenta efeitos colaterais significativos. Até o momento, além do tratamento conservador, nenhum outro tratamento para SMA está disponível. Este julgamento é, portanto, justificado.

A avaliação periódica dos dados será feita por um Data Safety Management Board (DSMB), que será composto por especialistas eminentes.

Consentimento informado Será obtido em um formulário de consentimento devidamente preenchido antes de iniciar o estudo. O paciente ou seus pais terão o direito de se retirar do estudo a qualquer momento sem prejuízo para o paciente. Nenhum efeito prejudicial é esperado, mas em caso de qualquer lesão relacionada à pesquisa, o melhor atendimento possível no AIIMS será fornecido.

Uma história detalhada e exame físico serão realizados em um proforma pré-definido. Todas as crianças serão submetidas a testes de DNA para deleção do exon7 do gene SMNT. Todos terão níveis de CPK e hemograma e testes de função hepática de rotina. Se a deleção do exon7 estiver ausente, serão realizados EMG, NCV e biópsia muscular. A avaliação inicial incluirá um gráfico muscular detalhado em uma escala de 5 pontos de acordo com os princípios do teste muscular manual por um fisioterapeuta infantil. Outros testes incluirão medidas funcionais usando a Escala Motora Funcional de Hammersmith modificada (MHFMS) e capacidade vital forçada (FVC) sempre que possível.

Os pacientes serão avaliados clinicamente em 12, 24, 36 e 52 semanas por história, exame e gráfico muscular cuidadoso. Outros testes incluirão medidas funcionais usando a Escala Motora Funcional de Hammersmith modificada (MHFMS) e capacidade vital forçada (FVC) sempre que possível. A conformidade será assegurada em todas as visitas, verificando-se as embalagens de medicamentos para ver se há sobras de medicamentos. Às 24 semanas e 52 semanas de acompanhamento, hemograma de rotina, testes de função hepática e, adicionalmente, aos níveis séricos de valproato de 52 semanas também serão feitos.

A pontuação do MMT (teste muscular manual) será expressa como pontuação total de 340. A pontuação da Escala Motora Funcional de Hammersmith (MHFMS) modificada da mesma forma será expressa como pontuação total de. FVC (Capacidade vital forçada) será expressa em Litros. Os níveis séricos de valproato serão expressos em mg/ml. O perfil de efeitos colaterais do valproato será expresso como incidência de pacientes com os sintomas mencionados acima. A incidência de pacientes com baixa contagem de plaquetas (menos de 1,5lacs/mm3) e enzimas hepáticas elevadas (OT e PT mais de 40U/L) será registrada. A mudança média ± 2DP no escore MMT, escore MHFMS e FVC em cada visita será analisada usando o teste de classificação de Wilcockson e o teste T.