Korkean virtauksen nenäkanyyli verrattuna perinteiseen nenäkanyyliin endobronkiaalisen ultraäänitoimenpiteen aikana

Johdanto

1. EBUS - bronkoskoopia Fysiologisesta näkökulmasta bronkoskoopia on vieraan kappaleen tuominen hengitysteihin. Vastemekanismeja ovat laryngospasmi, bronkospasmi, yskä, lisääntynyt keuhkoputkien liman eritys ja heikentynyt hengitys. Sympaattinen vaste kohonneen sykkeen ja verenpaineen kanssa on yleistä jo ennen toimenpidettä, kun potilasta valmistetaan tutkimuspöydällä. Bronkoskooppi vie 10-15 % poikkileikkauspinta-alasta tärkeimmissä hengitysteissä ja lisää ilmavirran vastusta. Toimenpiteen aikana käytetty imu aiheuttaa ilman varastamista bronkoskoopin työkanavan läpi, mikä vähentää sisään- ja uloshengitystilavuuksia, mikä johtaa keuhkorakkuloiden rekrytoitumiseen ja lisääntyneeseen keuhkonsisäiseen shunttiin.

   EBUS-keuhkoputkien tähystykseen liittyy toimenpiteen piteneminen, lisääntynyt hengitystiekontakti, paksumpi instrumentti ja useita neulanpistoja henkitorven ja/tai keuhkoputken seinämän läpi. Kaikki nämä tekijät aiheuttavat lisästressiä potilaalle ja vaativat lisää paikallispuudutusta ja syvempää rauhoitusta.

2. Sedaatio Vaikka ylempien hengitysteiden, äänihuulten, henkitorven ja keuhkoputkien paikallinen anestesia mahdollistaa siedettävän bronkoskooppisen toimenpiteen, kohtalainen sedaatio keuhkoputkien tähystyksen aikana on tällä hetkellä kultainen standardi. Rauhoittavan lääkkeen käyttö helpottaa kulkua äänihuulten läpi, estää hengitysteitä suojaavia refleksejä ja lisää potilasturvallisuutta (2,3). Yhdessä bronkoskoopian fysiologisten vasteiden kanssa, jotka lisäävät hapen tarvetta, bronkoskoopian aikana käytetyt rauhoittavat lääkkeet vähentävät hengitysvaikeutta ja vaarantavat entisestään potilaita, erityisesti potilaita, joilla on kroonisia sairauksia. Kun hypoksemia voi ilmaantua, se voi aiheuttaa periproseduraalisia rytmihäiriöitä ja iskemiaa, joten sitä tulee yleensä välttää ja, jos se ilmenee, se on palautettava nopeasti (4). Siksi useimpien bronkoskooppisten toimenpiteiden aikana tarvitaan hapetusstrategia ja sopiva happilisä.

3. Happilisäys Matalavirtaus, jopa 6 litraa minuutissa nenäkatetrin kautta levitetty happea on useimmin käytetty menetelmä hapen lisäykseen joustavan bronkoskopian aikana. Inspiroitu happifraktio (FiO2) voi saavuttaa jopa 45 %, mutta sitä ei voida luotettavasti ennustaa, eikä se välttämättä riitä kaikissa tapauksissa.

   High flow nenäkanyyli (HFNC), laite, joka esiteltiin ensimmäisen kerran vastasyntyneiden ja lasten hoidossa, on tällä hetkellä käytössä useissa eri indikaatioissa aikuisten hengitystie- ja tehohoidossa (5–7). Se on suhteellisen uusi menetelmä bronkoskoopiassa, jolla on useita merkittäviä teoreettisia etuja verrattuna matalavirtaushappiin perinteisen nenäkanyylin (CNC) kautta:

   • Suuri virtaus jopa 60 litraa minuutissa varmistaa vakaamman FiO2:n ja vastaa paremmin potilaan lisääntynyttä sisäänhengitysvirtausta
   • Suuri virtaus synnyttää pienen positiivisen uloshengityspaineen (jopa 5 cm H2O), joka voi stabiloida ylähengitystiet rauhoituksen aikana ja vaikuttaa suotuisasti alempiin hengitysteihin
   • Suuri virtaus vähentää kuollutta tilaa ylemmissä hengitysteissä ja lisää alveolaarista ventilaatiota.

   CPAP ja NIV voivat tarjota samanlaisia ​​hyödyllisiä vaikutuksia, mutta niiden käyttö on haastavaa, koska ne vaativat tiukasti istuvan kasvonaamion, joka rajoittaa bronkoskoopin käyttöä, eritteiden aspiraatiota ylemmistä hengitysteistä, nielusta tai suuontelosta ja ysköksen erittymistä.

4. Aiemmat tutkimukset HFNC:stä

   Äskettäisessä meta-analyysissä, joka sisälsi kuusi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, havaittiin, että potilaat, joille tehtiin bronkoskooppi HFNC:llä, kokivat vähemmän hypoksemisia tapahtumia ja desaturaatioita, heillä oli vähemmän toimenpiteen keskeytyksiä ja pneumotoraksia verrattuna potilaisiin, joille tehtiin CNC:tä (10). Kaikki kolme tutkimusta, joissa arvioitiin HFNC:tä EBUS:n aikana, osoittivat, että HFNC on tehokkaampi kuin CNC toimenpiteen aikana ja että HFNC:tä voidaan pitää vaihtoehtona CNC:lle. Tutkimuksissa oli kuitenkin useita tärkeitä rajoituksia, kuten alhainen potilaiden määrä historialliseen kontrolliin (Takakuwa O et al), suuri ero FiO2:ssa koeryhmien välillä (2 l/min CNC:ssä vs. 100 % FiO2 ja 70 l/min). min virtausnopeus HFNC-ryhmässä) (Irf et al) ja CO2-tasojen arvioinnin puute toimenpiteen aikana (Ulcar et ai.). Kuitenkin johtopäätökset viittaavat siihen, että HFNC on riittävän turvallinen ja tarjoaa riittävän hapetuksen useimpiin bronkoskoopiatutkimuksiin mukaan lukien EBUS (8,9).

5. Opiskelukysymykset

Hypoteesimme on, että HFNC hallitsee hypoksemiaa paremmin EBUS-TBNA-toimenpiteen aikana kuin CNC. Tästä syystä tutkimuksen ensisijainen tulos on niiden potilaiden osuus, joilla on onnistuneesti hallinnassa oleva hypoksemia EBUS TBNA:n aikana kussakin haarassa. Toissijaisia ​​seurauksia ovat komplikaatioiden ilmaantuvuus kummassakin käsivarressa (hypoksemisten tapahtumien määrä, keskimääräinen alhaisin happisaturaatio toimenpiteen aikana, keskimääräinen saturaatio, saturaatiotason lasku, pulssitaajuus, verenpaine, rytmihäiriöiden ilmaantuvuus), niiden potilaiden lukumäärä, joilla oli lieviä, kohtalaisia ​​tai vaikea hypoksemia, niiden potilaiden määrä, jotka tarvitsivat tuen lisäämistä ja mikä tuki on tehokasta, mitkä ovat desaturaation riskitekijät.

menetelmät

1. Tutkimuksen suunnittelu ja tutkimuspopulaatio

   Tutkimus on suunniteltu monikeskusiseksi satunnaistetuksi kontrolloiduksi prospektiivitutkimukseksi. Tutkimukseen otetaan potilaat, jotka tarvitsevat EBUS-TBNA-toimenpiteen, jossa otetaan näytteitä välikarsinaimusolmukkeista diagnoosia ja/tai vaihetta varten.

   Potilaita rekrytoidaan neljästä yliopistosairaalasta Sloveniasta, Kroatiasta, Portugalista ja Kreikasta.

   Tutkimuksen hyväksyi Slovenian tasavallan kansallinen lääketieteen etiikan komitea ja se rekisteröitiin numerolla 0120-294/2023/3.

2. Rekrytointi, konsensus ja satunnaistaminen

   Bronkoskopian koordinaattori seuloa aikataulun mukaiset potilaat ja ilmoittaa tutkimuksen tutkijalle kelvollisista potilaista. Tutkimustutkija selittää tutkimuksen kelvollisille potilaille ja saa tietoon perustuvan suostumuksen. Sisällys- ja poissulkemiskriteerit tarkistetaan tutkimuspäivänä rutiininomaisesti ennen toimenpidettä saaduista tiedoista, mukaan lukien laboratoriotiedot.

   Potilaat satunnaistetaan bronkoskopiasarjaan allokaatioryhmän mukaan, jotka on kirjoitettu järjestyksessä numeroituihin, sinetöityihin ja läpinäkymättömiin kirjekuoreihin. Riippumaton tilastotieteilijä valmistelee kirjekuoret lohkosatunnaistuksen perusteella lohkokoolla 4.

3. Bronkoskopia ja sedaatio

   Paikallinen anestesia lidokaiinilla suoritetaan rutiininomaisesti ennen bronkoskoopin asettamista. Potilaat rauhoitetaan vuodeanestesiologin toimesta midatsolaamin, fentanyylin ja propofolin yhdistelmällä. Sedaation syvyys arvioidaan Modified Observer's Assessment of Alertness / Sedaation -asteikolla (MOAA/S). Sedaatiota pidetään välillä 1-2 koko toimenpiteen ajan. Potilaita seurataan BIS-monitorilla lisäanalyysiä ja vertailua varten.

   Vakiopotilasryhmä saa happea kaksikärkisen nenäkanyylin kautta happivirtauksen ollessa 6 litraa minuutissa, mikä vastaa FiO2:ta 45 %. HFNC-ryhmä vastaanottaa hapen ja ilman seosta FiO2:lla 45 % alkuvirtauksella 60 litraa minuutissa esilämmitettynä 37 celsiusasteeseen. Nenäkanyyli valitaan potilaan kasvojen koon mukaan. Ennen toimenpidettä molempien ryhmien potilaat testataan HFNC:llä virtauksella 60 l/min, jos he sietävät sen.

   Kokenut bronkoskopisti asettaa EBUS-bronkoskoopin suun purentaesteen läpi ja koko toimenpide suoritetaan ERS-suositusten mukaisesti. Välikarsina- ja hilarimusolmukkeiden systemaattisen arvioinnin jälkeen suoritetaan EBUS TBNA:t yksilöllisen toimenpidesuunnitelman mukaisesti.

   Potilaita seurataan jatkuvalla pulssioksimetrialla, säännöllisillä verenpainemittauksilla, EKG:llä ja BIS:llä.

4. Hypoksemian eskalaatioprotokolla, komplikaatiot ja lopetuskriteerit

Potilaalle toimitetaan happea allokaatioryhmän mukaisesti (6l/min O2 CNC tai 45 % FiO2 60 l/min HFNC). Jos esiintyy desaturaatiota, joka määritellään SpO2:ksi <90 % yli 10 sekunnin ajan, potilaita lähestytään eskalaatioprotokollan mukaisesti (kuva 1):

1. leuan työntöliike
2. CNC-ryhmän potilaat vaihdetaan 45 % FiO2 60 l/min HFNC:hen
3. potilaat, joilla on 45 % FiO2 60 l/min HFNC, vaihdetaan 100 % FiO2:een

4. HFNC:n vajaatoiminnasta kärsivät potilaat siirretään edistyneeseen hengitystukeen (palloventilaatio, kurkunpään maski, intubaatio, sedaation kumoaminen)

   Keskivaikeassa hypoksemiassa bronkoskopia keskeytetään väliaikaisesti, mutta vakavan hypoksemian tapauksessa toimenpiteen lopettamista harkitaan, jos hengitystuen lisäämisen jälkeen ei ole havaittavissa välitöntä parannusta.

   Toimenpide lopetetaan myös muiden vakavien haittatapahtumien tapauksessa, kuten hemodynaaminen epävakaus, sydänlihasiskemia tai ilmarinta. Elvytyslaitteet valmistetaan erityiseen lääkekärryyn bronkoskoopiayksikön sisällä. Potilaita, joilla on haittavaikutuksia, seurataan täydelliseen paranemiseen saakka (Alderete-pistemäärä 9 tai enemmän).

   Päätösten ja tutkimustulosten kannalta merkitykselliset komplikaatiot määritellään seuraavasti (1):

   • Desaturaatio <90 % yli 10 sekunnin ajan
   • Kohtalainen desaturaatio 75 %<= SpO2 <90 % alle 60 s
   • Vakava desaturaatio <75 % tai 75 %<= SpO2 <90 % yli 60 s
   • Takykardia > 100 tai +25 %
   • Bradykardia <50 tai -25 %
   • Hypertensio +25 %
   • Hypotensio <90 mmHg tai -25 %

5. Tiedonkeruu

   Potilaiden demografiset tiedot (ikä, sukupuoli, pituus, paino, BMI, STOP-BANG-pisteet, ASA-pisteet) ja tutkimuksen kannalta merkitykselliset laboratoriotulokset (keuhkojen toimintatestit) kerätään ennen toimenpidettä. Toimenpiteen aikana ja sen jälkeen seurataan jatkuvasti (SpO2, pulssi, EKG) tai määräajoin (verenpaine) elintoimintoja ja rauhoittavan vaikutuksen syvyyttä (BIS, MOAA/S). Toimenpiteen aloituspisteeksi T0 määritellään aika välittömästi ennen rauhoittavien lääkkeiden antamista potilaalle. T1 on aikapiste, johon bronkoskooppi asetetaan, ja Tend on toimenpiteen loppu, jolloin bronkoskooppi vedetään pois. Laskimoveri otetaan pCO2-analyysiä varten T0:ssa (toimenpiteen taulukossa ennen sedaatiota) ja Tendissä (bronkoskoopin poistaminen).

   Desaturoinnin ajoitus ja kesto, alin SpO2 ja kaikki hoidon eskalaatiot sekä muut mahdolliset komplikaatiot tallennetaan.

6. Näytteen koko

   Protokolla on suunniteltu osoittamaan HFNC:n paremmuus CNC:hen verrattuna. Äskettäin julkaistun meta-analyysin poimittujen tietojen mukaan odotamme 12 % desaturaatioastetta HFNC-ryhmässä ja 34 % desaturaatioastetta CNC-ryhmässä. Otoskoon tulee olla 112 ja luottamustaso (alfa) 95 %, teho (1-beta) 80 %. Odotettavissa olevan 25 %:n putoamisen vuoksi osallistujien lopullinen määrä on 150. Otoskoon laskemiseen käytettiin verkkopohjaista sovellusta (https://clincalc.com/stats/samplesize.aspx).

7. Tilastollinen analyysi

   Tiedot kerätään erityisesti suunniteltuihin tapausraporttikaavoihin (CRF) ja analysoidaan GraphPad Prism 9.5:llä. ohjelmisto (Boston, MA). Kategoriset muuttujat esitetään prosentteina ja analysoidaan khin neliötestillä. Numeeriset muuttujat esitetään keskiarvona ja keskihajonnana tai mediaanina ja vaihteluvälinä. Jakauma testataan Kolmogorov - Smirnov -testillä ja jatkoanalyysi suoritetaan t-testillä tai Mann Whitney -testillä riippuen jakautumisen normaalista. Kaksipuolinen p-arvo katsotaan tilastollisesti merkitseväksi, jos < 0,05.

8. Potilaan ja yleisön osallistuminen

Potilaat ja yleisö eivät olleet mukana tutkimuksen suunnittelussa.

Viitteet:

1. Mason KP, Green SM, Piacevoli Q; Kansainvälinen rauhoittava työryhmä. Haittatapahtumien raportointityökalu, joka standardoi haittatapahtumien raportoinnin ja seurannan menettelyllisen sedaation aikana: Maailman SIVA International Sedaation Task Force -konsensusasiakirja. Br J Anaesth. 2012 tammikuu;108(1):13-20. doi: 10.1093/bja/aer407. PMID: 22157446.
2. Sazak H, Tunç M, Alagöz A, Pehlivanoğ Lu P, Demirci NY, Alıcı İO et ai. Perianesteettisten tietojen arviointi potilailla, joille tehdään endobronkiaalinen ultraääniohjattu transbronkiaalinen neulaaspiraatio. Hengityshoito. 2015;60(4):567-76.
3. Douglas N, Ng I, Nazeem F, Lee K, Mezzavia P, Krieser R, et ai. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan korkeavirtaushappivirtausta nenän kautta tavanomaiseen tietoiseen sedaatioon bronkoskopian aikana. Anestesia. 2018;73(2):169-76.
4. Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, Chaudhuri N, Gupta V, Khalid S, et ai. British Thoracic Societyn ohje aikuisten diagnostiseen joustavaan bronkoskopiaan: NICE:n akkreditoima. Rintakehä. 2013 elokuu;68 Suppl 1:i1-44.
5. Sreenan C, Lemke RP, Hudson-Mason A, Osiovich H. High-Flow nenäkanyylit keskosten apnean hoidossa: vertailu perinteiseen nenän jatkuvaan positiiviseen hengitysteiden paineeseen. Pediatria [Internet]. 2001 toukokuu 1;107(5):1081-3. Saatavilla osoitteesta: https://doi.org/10.1542/peds.107.5.1081
6. Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR. High Flow -happihoito akuutissa hengitysvajauksessa. Respir Care [Internet]. 2010 Apr 1;55(4):408 LP - 413. Saatavilla osoitteesta: http://rc.rcjournal.com/content/55/4/408.abstract
7. Nishimura M. High-Flow nenäkanyylin happihoitolaitteet. Respir Care [Internet]. 2019 Jun 1;64(6):735 LP - 742. Saatavilla osoitteesta: http://rc.rcjournal.com/content/64/6/735.abstract
8. Takakuwa O, Oguri T, Asano T, Fukuda S, Kanemitsu Y, Uemura T, et ai. Hypoksemian ehkäisy endobronkiaalisen ultraääniohjatun transbronkiaalisen neulan aspiraation aikana: Korkean virtauksen nenäkanyylin käyttökelpoisuus. Respir Investig. 2018;56(5):418-23.
9. Irfan M, Ahmed M, Breen D. High Flow Nenäkanyylin hapettumisen arviointi endobronkiaalisessa ultraäänibronkoskoopiassa: Randomized Controlled Trial. J Bronchol Interv Pulmonol. 2021;28(2):130-7.
10. Su C-L, Chiang L-L, Tam K-W, Chen T-T, Hu M-C (2021) High-flow nenäkanyyli vähentää hypoksemiaa potilailla, joille tehdään bronkoskopia: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi satunnaistetuista tutkimuksista. PLoS ONE 16(12): e0260716. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0260716