Leikkaus paikallisesti leikkaamattomassa haimasyövässä - Havainnointitutkimus (ROBIN)

Haimasyöpä (PC) on kasvavaa esiintyvyyttä, ja se pysyy yhtenä onkologian haastavimmista ennusteista, 5 vuoden selviytymisaste on noin 11 % ja vain 4 % potilaista elossa 10 vuoden jälkeen. Noin kolmasosa PC-potilaista diagnosoidaan paikallisesti edistyneenä (LAPC) sairauden vaiheena, jolloin primaarista kasvainta pidetään leikkaamattomana (ilman etäpesäkkeitä) suurten verisuonten paikallisen tartunnan vuoksi, ja sitä hoidetaan tyypillisesti palliatiivisella kemoterapialla tai parhaalla mahdollisella tukihoidolla, tavoitteena pidentää elinaikaa samalla kun ylläpidetään hyväksyttävää elämänlaatua (QoL). Kuitenkin uusien induktiokemoterapiaregimien käyttöönotto on parantanut näiden potilaiden kliinistä lopputulosta viime vuosina. Suositeltu induktioregimi potilaille, joilla on suotuisa suorituskyky (ECOG 0-1), on muokattu 5-fluorourasiili, leukovoriini, irinotekaani ja oksaliplatiini [(m)FOLFIRINOX], gemsitabiini + nab-paklitakseeli (GEMNabP) vaihtoehtona paremmin siedettävänä. Tässä tilanteessa ilmeisesti leikkaamattoman PC:n resektio induktiokemoterapian jälkeen, vaikkakin jonkin verran kiistanalainen, on noussut tärkeäksi kehityssuunnaksi valituille potilaille. Tässä suhteessa National Comprehensive Cancer Network (NCCN) -ohjeet suosittelee 4–6 kuukauden induktiokombinaatiokemoterapiaa, jota seuraa perinteinen sädehoito (CRT) tai stereotaktinen kehon sädehoito (SBRT) valituille potilaille ilman systeemisiä metastaseja, ja sitten harkitaan kirurgista resektiota, jos mahdollista, sekä adjuvanttista kemoterapiaa, jos kliinisesti tarpeen. Kirurginen resektio saavutetaan yleensä noin 25 % LAPC-potilaista kemoterapian jälkeen moderneilla regimeillä, ja monitieteellisen hoidon yhteydessä suurten potilasmäärien keskuksissa, joilla on korkea asiantuntemus. Resektioon liittyy rohkaisevia tuloksia mediaani kokonaiseloonjäämisessä (OS), joka saavuttaa 20–40 kuukautta, ja 5 vuoden selviytymisaste on noin 20 %. Kirurgisen radikaalisuuden saavuttamiseksi laskimoresektio, valtimoiden irrotus tai jopa valtimoresektio voi olla tarpeen. Viimeisissä monikeskussarjoissa potilaat, jotka saivat R0-porttilaskimon (PV)/ylävatsalaskimon (SMV) resektion, saavuttivat mediaani OS:n 24 kuukautta ja 20 % 5 vuoden OS:n 16, ja potilaat, jotka vaativat suurta valtimokorjausta ja/tai periarteriaalista irrotusta, saavuttivat sairaalakuolleisuusasteen 4–5 %, mediaani OS:n 13,7–20,1 kuukautta ja 5 vuoden OS:n 12,5–13,7 %. Huolimatta rohkaisevista selviytymistuloksista, jotka perustuvat sekä huomattaviin edistysaskeisiin kirurgisessa tekniikassa suurten potilasmäärien keskuksissa että modernien kombinaatiokemoterapiaregimien ja kemoradiation käyttöön, aggressiivinen kirurgia LAPC:lle induktiokemoterapian jälkeen pysyy kiistanalaisena aiheena useista näkökohdista:

• Suurin osa saatavilla olevasta kirjallisuudesta koostuu retrospektiivisistä tutkimuksista ilman intention-to-treat-suunnittelua ja selkeällä valintaharhalla parhaille vastaajille induktiohoidon jälkeen, jotka valitaan leikkaukseen. Muut tutkimukset raportoivat vastaavia selviytymistuloksia leikkaamattomilla LAPC-potilailla, joilla oli hyvä radiografinen ja serologinen vaste ensimmäisen linjan kemoterapian jälkeen. Vaikka vakiodoituinen RT vaikutti tehotta potilaille, joille ei ole tehty resektiota, RT doosin tehostuksella ja ablatiivisella tarkoituksella voi mahdollistaa parannuksia paikallisessa hallinnassa LAPC-potilailla, ja SBRT näyttää saavuttavan onnistuneesti paikallisen hallinnan samalla kun se parantaa QoL:ää.
• Useimmat sarjat pitivät paikallisesti edistyneitä ja rajalle leikattavia PC:itä yhtenä kokonaisuutena eivätkä erottaneet yhteisen maksavaltimon (CHA)/kelaarirungon (CA) tai ylävatsavaltimon (SMA) valtimoresektiota, huolimatta selkeistä eroista ennusteessa ja perioperatiivisessa monimutkaisuudessa. Kirurgia LAPC:lle on toteutettavissa ja turvallista vain suurten potilasmäärien keskuksissa, joilla on omistautuneita ohjelmia, ja valtimoresektiot ovat teknisesti vaativia toimenpiteitä pitkällä oppimiskäyrällä (arvioitu noin 15 toimenpidettä).
• Elämänlaatua (QoL) ja potilasarviointeja (PROMS) tarkistettiin harvoin ja asetettiin suhteellisen vaatimattoman selviytymisen kontekstiin leikatuilla LAPC-potilailla. Huolimatta parannuksista viime vuosina, valtimoiden irrotus tai resektiot eivät vain lisää merkittävästi perioperatiivista sairastuvuutta ja kuolleisuutta, vaan voivat merkitä elinikäisiä seurauksia, kuten ripulia hermostopunoksen leikkauksen vuoksi, ja diabetesta, koska täydellinen pankreatektomia usein vaaditaan. Huolimatta sen teknisestä monimutkaisuudesta, ei ole korkean tason näyttöä, joka tukisi aggressiivisen kirurgian hyötyä LAPC:lle induktiokemoterapian jälkeen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida selviytymistä ja QoL-tuloksia kohortissa potilaita, joilla on LAPC ja jotka on valittu kirurgiseen tutkimukseen ja radikaaliin resektioon sairauden edistymättömyyden jälkeen induktiokemoterapian aikana johtavissa asiantuntijakeskuksissa.