Chirurgie für lokal inoperablen Bauchspeicheldrüsenkrebs - Beobachtungsstudie (ROBIN)

Das Pankreaskarzinom (PC) hat eine steigende Inzidenz und bleibt mit einer der schwierigsten Prognosen in der Onkologie verbunden, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 11 % und nur 4 % der Patienten, die nach 10 Jahren noch leben. Etwa ein Drittel der PC-Patienten wird im lokal fortgeschrittenen (LAPC) Krankheitsstadium diagnostiziert, mit einem Primärtumor, der aufgrund des lokalen Befalls großer Gefäße als nicht resektabel gilt (in Abwesenheit von metastasierter Erkrankung) und typischerweise mit palliativer Chemotherapie oder bestmöglicher unterstützender Behandlung behandelt wird, mit dem Ziel, das Überleben zu verlängern und dabei eine akzeptable Lebensqualität (QoL) zu erhalten. Die Einführung neuartiger Induktionschemotherapie-Regime hat jedoch in den letzten Jahren das klinische Ergebnis dieser Patienten verbessert. Das bevorzugte Induktionsregime für Patienten mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) ist modifiziertes 5-Fluorouracil, Leucovorin, Irinotecan und Oxaliplatin [(m)FOLFIRINOX] geworden, mit Gemcitabin + Nab-Paclitaxel (GEMNabP) als besser verträgliche Alternative. In diesem Szenario hat sich die Resektion von scheinbar nicht resektablem PC nach Induktionschemotherapie, obwohl etwas umstritten, als wichtige Entwicklung für ausgewählte Patienten herausgestellt. In dieser Hinsicht empfehlen die Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 4 bis 6 Monate Induktionskombinationschemotherapie gefolgt von konventioneller Strahlentherapie (CRT) oder stereotaktischer Körperstrahlentherapie (SBRT) für ausgewählte Patienten ohne systemische Metastasen, mit anschließender Überlegung zur chirurgischen Resektion, falls möglich, und adjuvanter Chemotherapie, falls klinisch indiziert. Chirurgische Resektion kann in der Regel bei etwa 25 % der LAPC-Patienten nach Chemotherapie mit modernen Regimen und im Rahmen eines multidisziplinären Managements in hochspezialisierten Zentren mit großer Expertise erreicht werden. Die Resektion ist mit ermutigenden Ergebnissen in Bezug auf das mediane Gesamtüberleben (OS) verbunden, das 20 bis 40 Monate erreicht, und mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 20 %. Um chirurgische Radikalität zu erreichen, könnten Venenresektion, arterielle Ablösung oder sogar arterielle Resektion notwendig sein. In jüngsten multizentrischen Serien hatten Patienten, die eine R0-Pfortader(PV)/obere Mesenterialvene(SMV)-Resektion erhielten, ein medianes OS von 24 Monaten und eine 20 % 5-Jahres-OS 16, und Patienten, die eine größere arterielle Rekonstruktion und/oder periarterielle Ablösung benötigten, hatten Krankenhaussterblichkeitsraten von 4-5 %, ein medianes OS von 13,7-20,1 Monaten und ein 5-Jahres-OS von 12,5-13,7 %. Trotz der ermutigenden Überlebensergebnisse, basierend sowohl auf bemerkenswerten Fortschritten in der chirurgischen Technik in hochspezialisierten Zentren als auch auf der Verwendung moderner Kombinationschemotherapie-Regime und Chemo-Strahlentherapie, bleibt die aggressive Chirurgie für LAPC nach Induktionschemotherapie aus mehreren Gründen ein umstrittenes Thema:

• Der größte Teil der verfügbaren Literatur besteht aus retrospektiven Studien ohne Intention-to-treat-Design und mit klarem Selektionsbias für die besten Responder nach Induktionstherapie, die für eine Operation ausgewählt werden. Andere Studien berichteten über ähnliche Überlebensergebnisse bei nicht resezierten LAPC-Patienten, die nach Erstlinienchemotherapie ein gutes radiologisches und serologisches Ansprechen hatten. Während Standarddosis-RT bei Patienten, die nicht reseziert wurden, unwirksam zu sein schien, könnte RT mit Dosisintensivierung und ablativer Absicht Verbesserungen in der lokalen Kontrolle bei LAPC-Patienten ermöglichen, und SBRT scheint erfolgreich lokale Kontrolle zu erreichen und gleichzeitig die QoL zu verbessern.
• Die meisten Serien betrachteten lokal fortgeschrittenen und grenzwertig resektablen PC als eine Einheit oder unterschieden nicht zwischen arterieller Resektion der A. hepatica communis (CHA)/des Truncus coeliacus (CA) oder der A. mesenterica superior (SMA), trotz klarer Unterschiede in Bezug auf Prognose und perioperative Komplexität. Chirurgie für LAPC ist nur in hochspezialisierten Zentren mit speziellen Programmen machbar und sicher, und arterielle Resektionen sind technisch anspruchsvolle Verfahren mit einer langen Lernkurve (geschätzt etwa 15 Eingriffe).
• Lebensqualität (QoL) und patientenberichtete Ergebnisse (PROMS) wurden selten überprüft und in den Kontext des relativ bescheidenen Überlebens resezierter LAPC-Patienten gestellt. Trotz Verbesserungen in den letzten Jahren können arterielle Ablösung oder Resektionen nicht nur die perioperative Morbidität und Mortalität signifikant erhöhen, sondern auch lebenslange Folgen wie Durchfall aufgrund von Nervenplexus-Dissektion und Diabetes implizieren, da oft eine totale Pankreatektomie erforderlich ist. Trotz ihrer technischen Komplexität gibt es keine hochwertigen Evidenzen, die den Nutzen aggressiver Chirurgie für LAPC nach Induktionschemotherapie unterstützen.

Das Ziel der vorliegenden Studie ist es, Überlebens- und QoL-Ergebnisse in einer Kohorte von Patienten zu bewerten, die von LAPC betroffen sind und für chirurgische Exploration und radikale Resektion nach fehlender Krankheitsprogression während der Induktionschemotherapie in führenden Expertenzentren ausgewählt wurden.