Chirurgia per il Carcinoma Pancreatico Localmente Inoperabile - Studio Osservazionale (ROBIN)

Il cancro del pancreas (PC) ha un'incidenza in aumento e rimane associato a una delle prognosi più difficili in oncologia, con una sopravvivenza a 5 anni di circa l'11% e solo il 4% dei pazienti vivo a 10 anni. Circa un terzo dei pazienti con PC viene diagnosticato con uno stadio localmente avanzato (LAPC) della malattia, con un tumore primario considerato non resecabile (in assenza di malattia metastatica) a causa del coinvolgimento locale dei vasi maggiori e viene tipicamente trattato con chemioterapia palliativa o cure di supporto ottimali, con l'obiettivo di prolungare la sopravvivenza mantenendo una qualità di vita (QoL) accettabile. Tuttavia, l'introduzione di nuovi regimi di chemioterapia di induzione ha migliorato l'esito clinico di questi pazienti negli ultimi anni. Il regime di induzione preferito per i pazienti con stato di performance favorevole (ECOG 0-1) è diventato 5-fluorouracile, leucovorin, irinotecan e oxaliplatin modificato [(m)FOLFIRINOX], con gemcitabina + nab-paclitaxel (GEMNabP) come alternativa più tollerabile. In questo scenario, la resezione del PC apparentemente non resecabile dopo chemioterapia di induzione, sebbene in qualche modo controversa, è emersa come uno sviluppo importante per pazienti selezionati. A questo proposito, le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) raccomandano 4-6 mesi di chemioterapia combinata di induzione seguita da radioterapia convenzionale (CRT) o radioterapia corporea stereotassica (SBRT) per pazienti selezionati senza metastasi sistemiche, seguita dalla considerazione della resezione chirurgica se fattibile, con chemioterapia adiuvante se clinicamente indicata. La resezione chirurgica può essere solitamente ottenuta in circa il 25% dei pazienti LAPC dopo chemioterapia con regimi moderni, e nel contesto della gestione multidisciplinare in centri ad alto volume con alta competenza. La resezione è associata a risultati incoraggianti in termini di sopravvivenza globale mediana (OS), raggiungendo 20-40 mesi, e con sopravvivenza a 5 anni di circa il 20%. Per ottenere la radicalità chirurgica, potrebbe essere necessaria la resezione venosa, lo scollamento arterioso o persino la resezione arteriosa. In recenti serie multicentriche, i pazienti sottoposti a resezione R0 della vena porta (PV)/vena mesenterica superiore (SMV) hanno avuto una OS mediana di 24 mesi e una OS a 5 anni del 20%, e i pazienti che richiedevano ricostruzione arteriosa maggiore e/o scollamento periarterioso hanno avuto tassi di mortalità intraospedaliera del 4-5%, OS mediana di 13,7-20,1 mesi e OS a 5 anni del 12,5-13,7%. Nonostante i risultati di sopravvivenza incoraggianti, basati sia su notevoli progressi nella tecnica chirurgica in centri ad alto volume sia sull'uso di moderni regimi di chemioterapia combinata e chemio-radioterapia, la chirurgia aggressiva per LAPC dopo chemioterapia di induzione rimane un argomento controverso per diversi aspetti:

• La maggior parte della letteratura disponibile consiste in studi retrospettivi, senza disegno intention-to-treat e con chiaro bias di selezione per i migliori responder dopo terapia di induzione, che vengono selezionati per la chirurgia. Altri studi hanno riportato risultati di sopravvivenza simili in pazienti LAPC non resecati che hanno avuto una buona risposta radiografica e sierologica dopo chemioterapia di prima linea. Mentre la RT a dose standard è sembrata inefficace in pazienti che non hanno subito resezione, la RT con intensificazione della dose e intento ablativo potrebbe consentire miglioramenti nel controllo locale in pazienti LAPC, e la SBRT sembra ottenere con successo il controllo locale migliorando anche la QoL.
• La maggior parte delle serie ha considerato il PC localmente avanzato e borderline resecabile come un'unica entità o non ha distinto tra resezione arteriosa dell'arteria epatica comune (CHA)/tronco celiaco (CA) o arteria mesenterica superiore (SMA), nonostante chiare differenze in termini di prognosi e complessità perioperatoria. La chirurgia per LAPC è fattibile e sicura solo in centri ad alto volume con programmi dedicati, e le resezioni arteriose sono procedure tecnicamente impegnative con una lunga curva di apprendimento (stimata circa 15 procedure).
• La qualità di vita (QoL) e gli outcome riportati dai pazienti (PROMS) sono stati raramente verificati e contestualizzati nella sopravvivenza relativamente modesta dei pazienti LAPC resecati. Nonostante i miglioramenti negli ultimi anni, lo scollamento arterioso o le resezioni potrebbero non solo aumentare significativamente la morbilità e mortalità perioperatoria, ma anche implicare conseguenze per tutta la vita come diarrea, a causa della dissezione del plesso nervoso, e diabete, poiché è spesso richiesta la pancreatectomia totale. Nonostante la sua complessità tecnica, non ci sono evidenze di alto livello a supporto del beneficio della chirurgia aggressiva per LAPC dopo chemioterapia di induzione.

L'obiettivo del presente studio è valutare gli outcome di sopravvivenza e QoL in una coorte di pazienti affetti da LAPC e selezionati per esplorazione chirurgica e resezione radicale dopo mancata progressione della malattia durante chemioterapia di induzione in centri esperti di riferimento.