Chirurgie voor Lokaal Onopereerbare Alvleesklierkanker - Observationele Studie (ROBIN)

Alvleesklierkanker (PC) heeft een stijgende incidentie en blijft geassocieerd met een van de meest uitdagende prognoses in de oncologie, met een 5-jaars overleving van ongeveer 11% en slechts 4% van de patiënten in leven na 10 jaar. Ongeveer een derde van de PC-patiënten wordt gediagnosticeerd met een lokaal gevorderd (LAPC) stadium van de ziekte, met een primaire tumor die als onresectabel wordt beschouwd (bij afwezigheid van metastatische ziekte) vanwege de lokale betrokkenheid van grote bloedvaten en wordt typisch behandeld met palliatieve chemotherapie of beste ondersteunende zorg, met als doel de overleving te verlengen terwijl een acceptabele kwaliteit van leven (QoL) wordt behouden. Echter, de introductie van nieuwe inductiechemotherapieregimes heeft de klinische uitkomst van deze patiënten de afgelopen jaren verbeterd. Het voorkeursinductieregime voor patiënten met een gunstige prestatiestatus (ECOG 0-1) is geworden gemodificeerd 5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan en oxaliplatin [(m)FOLFIRINOX], met gemcitabine + nab-paclitaxel (GEMNabP) als een beter verdraagbaar alternatief. In dit scenario is de resectie van ogenschijnlijk onresectabele PC na inductiechemotherapie, hoewel enigszins controversieel, naar voren gekomen als een belangrijke ontwikkeling voor geselecteerde patiënten. In dit verband beveelt de National Comprehensive Cancer Network (NCCN)-richtlijnen 4 tot 6 maanden inductiecombinatiechemotherapie aan gevolgd door conventionele radiotherapie (CRT) of stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) voor geselecteerde patiënten zonder systemische metastasen, gevolgd door overweging voor chirurgische resectie indien haalbaar, met adjuvante chemotherapie indien klinisch geïndiceerd. Chirurgische resectie kan meestal worden bereikt bij ongeveer 25% van de LAPC-patiënten na chemotherapie met moderne regimes, en in de context van multidisciplinair management in hoogvolume centra met hoge expertise. Resectie is geassocieerd met bemoedigende resultaten wat betreft mediane algehele overleving (OS), oplopend tot 20 tot 40 maanden, en met een 5-jaars overleving van ongeveer 20%. Om chirurgische radicaliteit te bereiken, kunnen veneuze resectie, arteriële ontvelling of zelfs arteriële resectie noodzakelijk zijn. In recente multicentrische series hadden patiënten die R0 poortader (PV)/superieure mesenteriale vene (SMV)-resectie ondergingen een mediane OS van 24 maanden en een 20% 5-jaars OS 16, en patiënten die een grote arteriële reconstructie en/of periarteriële ontvelling vereisten hadden ziekenhuissterftecijfers van 4-5%, een mediane OS van 13,7-20,1 maanden, en een 5-jaars OS van 12,5-13,7%. Ondanks de bemoedigende overlevingsuitkomsten, gebaseerd op zowel opmerkelijke vooruitgangen in chirurgische techniek in hoogvolume centra als het gebruik van moderne combinatiechemotherapieregimes en chemoradiatie, blijft agressieve chirurgie voor LAPC na inductiechemotherapie een controversieel onderwerp voor verschillende aspecten:

• Het grootste deel van de beschikbare literatuur bestaat uit retrospectieve studies, zonder intention-to-treat ontwerp en met duidelijke selectiebias voor de beste responders na inductietherapie, die worden geselecteerd voor chirurgie. Andere studies rapporteerden vergelijkbare overlevingsuitkomsten bij niet-gereseceerde LAPC-patiënten die een goede radiografische en serologische respons hadden na eerstelijns chemotherapie. Terwijl standaarddosis RT ineffectief leek bij patiënten die geen resectie hebben ondergaan, zou RT met dosisintensivering en ablatief intentie verbeteringen in lokale controle bij LAPC-patiënten kunnen mogelijk maken, en SBRT lijkt met succes lokale controle te bereiken terwijl ook de QoL wordt verbeterd.
• De meeste series beschouwden lokaal gevorderde en borderline resectabele PC als een enkele entiteit of maakten geen onderscheid tussen arteriële resectie van arteria hepatica communis (CHA)/coeliakie trunk (CA) of arteria mesenterica superior (SMA), ondanks duidelijke verschillen in termen van prognose en perioperatieve complexiteit. Chirurgie voor LAPC is alleen haalbaar en veilig in hoogvolume centra met toegewijde programma's, en arteriële resecties zijn technisch veeleisende procedures met een lange leercurve (geschat op ongeveer 15 procedures).
• Kwaliteit van leven (QoL) en door patiënten gerapporteerde uitkomsten (PROMS) werden zelden geverifieerd en in de context geplaatst van de relatief bescheiden overleving van gereseceerde LAPC-patiënten. Ondanks verbeteringen in de afgelopen jaren, kunnen arteriële ontvelling of resecties niet alleen de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit significant verhogen, maar ook levenslange gevolgen met zich meebrengen, zoals diarree, door zenuwplexusdissectie, en diabetes, aangezien totale pancreatectomie vaak vereist is. Ondanks de technische complexiteit is er geen bewijs van hoog niveau dat het voordeel van agressieve chirurgie voor LAPC na inductiechemotherapie ondersteunt.

Het doel van de huidige studie is het evalueren van overlevings- en QoL-uitkomsten in een cohort van patiënten met LAPC die zijn geselecteerd voor chirurgische exploratie en radicale resectie na ziekte niet-progressie tijdens inductiechemotherapie in toonaangevende expertcentra.