Les effets de l'entraînement physique, de l'AAS (aspirine) et du clopidogrel sur la capacité de marche des patients atteints de maladie artérielle périphérique (MAP) de stade II

La maladie artérielle périphérique (MAP) ne peut être observée isolément mais représente la manifestation périphérique d'une athérosclérose généralisée. La comorbidité avec une maladie coronarienne et/ou une athérosclérose cérébrale varie entre 20 % et 90 %, selon le degré de sévérité de l'AOMI de 1 à 5. Le risque relatif de décès (principalement cardiaque) est déjà multiplié par un facteur 2 chez les patients atteints de MAP asymptomatique ; le risque augmentera en outre d'un autre facteur de 2 à 4 lorsque les patients deviendront symptomatiques. L'AOMI n'est pas une maladie rare mais a une prévalence de 15 à 20 % dans une population occidentale âgée (> 50 ans). Alors que la présentation clinique de la MAP est relativement bénigne dans la majorité des cas, la maladie comporte un potentiel de risque élevé avec des coûts directement et indirectement liés élevés. Ainsi, d'un point de vue médical mais aussi socio-économique, il est nécessaire de maîtriser au mieux le taux de complications de la MAP et les coûts de traitement associés.

L'approche de traitement la plus physiologique, qui est internationalement acceptée, est l'entraînement physique. Il existe un accord sur le fait que l'entraînement physique améliore la collatéralisation des lésions vasculaires, améliore les propriétés rhéologiques du sang, mais conduit également à un passage des fibres musculaires glycolytiques (type 2) aux fibres musculaires oxydatives (type 1) dans la musculature de travail. Ce déplacement est associé à une augmentation de la densité capillaire, ce qui favorise par la suite une extraction et une utilisation optimales de l'oxygène. Un autre effet de l'entraînement physique, qui peut être de la plus haute importance, concerne sa capacité à modifier le profil des facteurs de risque des patients. Il a été démontré dans des études épidémiologiques, cliniques et expérimentales que même un entraînement physique modéré augmente la sensibilité des récepteurs à l'insuline (et donc influence positivement l'un des principaux facteurs de l'athérosclérose), augmente l'activité fibrinolytique suite à une stimulation prothrombotique, diminue la diastolique chez les patients hypertendus, diminue le rapport LDL/HDL et diminue la mortalité cardiaque globale.

Le but de tout traitement de la claudication intermittente est une amélioration cliniquement pertinente de la mobilité et de la qualité de vie du patient. Dans une étude précédente, il a été démontré qu'un programme de rééducation PAD structuré et supervisé de 3 mois satisfera cette demande et conduira à une amélioration de la distance de claudication initiale (sans douleur) d'environ 190 %. Un tiers des patients de cette étude ont commencé le Clopidogrel comme pharmacothérapie de soutien au début de l'essai. Il était intéressant de noter que les résultats d'entraînement optimaux (définis comme une amélioration de l'ICD de > 200 %) n'ont été observés que chez les patients traités par Clopidogrel, mais n'ont pas été signalés chez les patients ayant reçu de l'AAS (aspirine) en plus de l'entraînement.

Données non publiées de l'Art.Net. groupe préclinique (Dr. I. Höfer, Dr. I. Buschmann, Freiburg), qui ont été présentés lors d'un Art.Net. la réunion du 24 mars 2003 a montré qu'en utilisant un modèle de patte arrière de lapin, l'ampleur de l'artériogenèse induite par le GM-CSF et le MCP-1 était réduite d'environ 40 % lorsque l'ASA était co-administré ; en revanche, Clopidogrel lorsqu'il est utilisé dans le même modèle était neutre.

Il existe un large consensus international sur le fait que les patients atteints d'athérosclérose généralisée et en particulier les patients souffrant d'AOMI (qui présentent un risque élevé de complications coronariennes et/ou cérébrales ischémiques) doivent être traités avec un antiagrégant. Pour des raisons pharmacoéconomiques, le médicament de choix est normalement l'AAS.

Cependant, d'après les résultats de Höfer, l'AAS, bien que prévenant efficacement les complications thrombotiques, peut entraver le processus artériogénétique nécessaire à la normalisation de la capacité physique et de la qualité de vie des patients atteints d'AOMI, un effet négatif de l'AAS qui n'est pas retrouvé avec le Clopidogrel.

Des données préliminaires chez l'homme semblent étayer l'hypothèse selon laquelle chez les patients atteints d'une MAP symptomatique de stade II, le Clopidogrel pourrait être supérieur à l'AAS, hypothèse qui, pour devenir concluante, doit être confirmée par les résultats d'un essai clinique de niveau de preuve 1.

(Littérature au Centre).