Arc réflexe somato-sensoriel dans les lésions de la moelle épinière - Effet sur le transport colorectal

Introduction:

Les lésions de la moelle épinière ont un impact profond sur la vie des personnes touchées. La qualité de vie est limitée non seulement par l'immobilité, mais aussi par un dysfonctionnement neurogène grave de la vessie et de l'intestin. Par exemple, 66 % des patients atteints de lésions de la moelle épinière (SCI) doivent vider leur rectum numériquement, 75 % souffrent d'incontinence fécale et 9 % passent plus de 60 minutes à chaque fois qu'ils défèquent. L'atteinte neurologique due à une lésion médullaire est permanente et l'âge moyen au moment de la blessure n'est que de 28 ans. La longévité des personnes atteintes de lésions médullaires se rapproche de celle de la population générale et, par conséquent, la plupart des patients doivent vivre plusieurs décennies avec de graves symptômes vésicaux et intestinaux. On estime que le nombre de personnes atteintes de LME au Danemark est de 3 000 et chaque année, 10 000 personnes dans l'Union européenne subissent une LME. Même si le cathétérisme intermittent propre a réussi à réduire la mortalité due aux infections des voies urinaires ou au reflux et bien que plusieurs nouvelles modalités de traitement des dysfonctionnements intestinaux neurogènes aient été introduites, les dysfonctionnements de la vessie et des intestins figurent toujours parmi les trois principales causes d'altération de la qualité de vie après une lésion médullaire. .

Arc réflexe somato-sensoriel :

Le concept a été lancé par le professeur Xiao. Des études animales et des recherches cliniques fondamentales ont été réalisées aux États-Unis et des études cliniques humaines ultérieures ont été réalisées à Wuhan, en Chine. Le principe de la procédure chirurgicale peut être brièvement résumé comme suit :

Tous les nerfs rachidiens ont une racine efférente antérieure et une racine afférente postérieure. Pour l'arc réflexe somato-sensoriel (ou "procédure Xiao") la racine postérieure (afférente ou sensorielle) du 5ème nerf lombaire (L5) est conservée tandis que la racine antérieure est coupée et anastomosée à la racine antérieure d'un segment inférieur, généralement le troisième segment sacré (S3). Ainsi, un nouvel arc réflexe a été créé à partir de la peau de la jambe à travers la partie sensorielle de L5 jusqu'à la moelle épinière et plus loin à travers l'anastomose via S2 ou S3 jusqu'à la vessie et l'intestin. De forts stimuli au niveau du dermatome L5, c'est-à-dire un grattage ou une stimulation électrique, déclencheront alors la miction (6,7). Les effets de l'arc réflexe somato-sensoriel sur le dysfonctionnement neurogène de l'intestin n'ont pas été étudiés, mais l'expérience clinique indique que la gestion de l'intestin est considérablement facilitée.

La procédure Xiao introduit un tout nouveau concept pour la prise en charge des lésions de la moelle épinière et elle a été accueillie avec optimisme dans le monde entier. Le nombre de patients opérés rien qu'en Chine est désormais supérieur à 3.000 et des centres aux États-Unis, en Allemagne et en Israël l'ont introduit ou modifié. En outre, des centres en Australie, en Finlande et au Danemark prévoient de l'introduire au cours de l'année en cours. Il y a cependant de sérieuses préoccupations qui doivent être résolues :

1. Le suivi clinique n'a été effectué que chez très peu de patients et les études physiologiques après la procédure sont également peu nombreuses et limitées.
2. Malgré le très grand nombre de patients opérés en Chine, des facteurs logistiques ou culturels ont interdit un suivi efficace.
3. Une amélioration mineure de la fonction vésicale et intestinale peut être importante pour un patient chinois sans accès à un autre traitement, mais on ne sait pas si la procédure Xiao sera un avantage pour les patients dans un système de santé occidental.
4. Le mode d'action de l'arc réflexe somato-sensoriel est très incomplètement étudié et le mode d'action sur la fonction intestinale pas du tout étudié.

Avant l'utilisation généralisée de l'arc réflexe somato-sensoriel, nous estimons qu'il est de la plus haute importance que des études bien conçues avec des critères d'évaluation validés ou même objectifs soient réalisées. Les résultats de ces études auront un impact international, soit en définissant les indications d'un principe de traitement entièrement nouveau, soit en empêchant l'utilisation généralisée d'un traitement inefficace.

Hypothèses:

En mars 2009, les principaux membres de notre équipe d'étude multidisciplinaire ont effectué un voyage d'étude à Wuhan, en Chine. À Wuhan, un nombre impressionnant de 600 patients ont subi la procédure de l'arc réflexe somato-sensoriel en 2008. Sur la base de l'expérience de notre visite, nous posons les hypothèses suivantes :

1. L'arc réflexe somato-sensoriel augmente le transport colorectal entre les défécations.
2. L'arc réflexe somato-sensoriel améliore la vidange colorectale à la défécation.

Patients et méthodes:

Patients blessés à la moelle épinière

A l'international, deux indications de l'arc réflexe somato-sensoriel émergent :

1. Patients adultes présentant un dysfonctionnement de la vessie dû à une lésion médullaire supraconale (au-dessus du cône médullaire) et
2. Enfants présentant un dysfonctionnement de la vessie dû au spinal bifida. La plupart des enfants atteints de spina-bifida présentent des lésions motrices incomplètes et, par conséquent, l'intervention chirurgicale comporte un risque de perte durable ou même permanente de la fonction motrice - généralement une perte de dorsiflexion du pied. Il reste à déterminer si les résultats de la procédure justifient ce risque. En revanche, les patients avec une lésion médullaire supraconale complète motrice, et donc une perte complète de la fonction musculaire volontaire en dessous du niveau de la blessure, ne courent pas ce risque. Par conséquent, il a été décidé que les patients du groupe a) ci-dessus se verraient proposer la procédure au Département de neurochirurgie. Dans un premier temps, 20 patients subiront la procédure. Comme la méthode est nouvelle, la chirurgie et le suivi seront effectués sous surveillance stricte en mettant l'accent sur les tests neurophysiologiques et les complications potentielles. L'approbation sera obtenue du comité d'éthique, les patients seront très soigneusement informés par le neurochirurgien et un consentement éclairé sera signé.

Opération chirurgicale:

L'intervention chirurgicale relativement mineure a été décrite précédemment. En résumé : Une hémilaminectomie de L5-S1 est réalisée. Au moyen de tests neurophysiologiques, la 5ème racine lombaire et les 2ème ou 3ème racines sacrées sont identifiées d'un côté. Le périnèvre est ouvert et les racines motrices sont séparées des sensorielles. Les racines motrices sont sectionnées et une microanastomose est créée entre L5 et S2 ou S3. Après la chirurgie, la germination se produit et après 12 à 18 mois, l'arc réflexe est fonctionnel. Le temps jusqu'à l'effet clinique est donc également de 12 à 18 mois. L'avantage de la procédure est qu'elle est réalisée par une hémilaminectomie de seulement deux segments et que le stress chirurgical est relativement faible. Les patients devraient être dans leur état habituel dans les 48 heures.

Suivi post chirurgical :

Même si les patients urinent pendant la stimulation de l'arc réflexe somato-autonome, ils ne défèquent généralement pas. Malgré cela, l'expérience clinique en Chine montre que la fonction intestinale s'améliore de manière significative. Ceci est possible parce que le côlon gauche et le rectum reçoivent une innervation parasympathique stimulatrice des mêmes segments de la moelle épinière (S2-S4) que la vessie. Il a été démontré dans plusieurs articles, dont certains de notre propre groupe, que les temps de transit colique sont considérablement prolongés chez les patients atteints de LM. La stimulation réflexe somato-autonomique peut donc améliorer la fonction intestinale en augmentant le transport colorectal pendant la stimulation même en l'absence de défécation. Comme la plupart des patients stimulent plusieurs fois par jour, l'effet cumulatif sur le colorectum peut être considérable et faciliter la vidange colorectale lorsqu'elle est autrement induite.

Notre centre est un chef de file international dans le développement de techniques scintigraphiques pour l'évaluation du transport colorectal lors de la défécation et nous avons précédemment constaté que les patients atteints d'une faible lésion médullaire ont une vidange colorectale extrêmement réduite lors de la défécation. Nous constatons que notre technique scintigraphique est extrêmement bien adaptée à l'étude des effets colorectaux de la procédure Xiao.

Procédure scintigraphique :

Le total des temps de transit gastro-intestinal et segmentaire du côlon de chaque individu est déterminé. Sur la base de ces informations, deux doses de 111Indium sont prises au jour 1 (2,6 MBq) et au jour 2 ou 3 (3,3 MBq). Le jour 0, les patients arrivent à notre service de médecine nucléaire à 8 h. Une caméra Picker Gamma à deux têtes est utilisée pour imager l'ensemble de l'abdomen pendant dix minutes avec des patients allongés sur le dos (période 1). Ensuite, un autre enregistrement de dix minutes sera effectué pendant que le dermatome correspondant à l'arc réflexe somato-autonomique est stimulé (période 2). Ensuite, les sujets reçoivent un repas standardisé pour stimuler le réflexe gastro-colique. Dans les 30 minutes, les sujets SCI initient la défécation de leur manière standard (par coloration, stimulation numérique, suppositoires ou micro lavement) tout en étant assis aux toilettes. Enfin, un autre enregistrement de dix minutes est effectué pour déterminer le contenu colorectal après défécation (période 3). Le nombre de comptages pour chacune des périodes de dix minutes est d'environ 80 000. La comparaison du nombre de comptages dans chacun des quatre segments (coecum/côlon ascendant, côlon transverse, côlon descendant et rectosigmoïde) permet une description très précise du transport colorectal luminal lors de la stimulation ou de la défécation. Tous les sujets ne seront étudiés que deux fois : avant la chirurgie et après 18 mois. Sur la base de cette expérience relativement simple, les trois sous-études suivantes peuvent être publiées :

B1) Transport colorectal à la défécation chez les patients présentant des lésions de la moelle épinière En comparant les résultats de la scintigraphie avant la chirurgie chez les patients atteints de SCI supraconal avec nos résultats précédents chez des volontaires sains et des patients avec une faible SCI, des informations précieuses sur le dysfonctionnement colorectal dans la SCI seront obtenues.

B2) Transport colorectal pendant la stimulation réflexe somato-autonome En comparant la localisation du contenu colorectal dans les périodes 1 et 2 avant la chirurgie et après 18 mois, des informations très détaillées sur le transport colorectal pendant la stimulation réflexe somato-autonome seront fournies.

B3) Vidange colorectale à la défécation après stimulation réflexe somato-autonome La soustraction des décomptes en période 3 de ceux enregistrés en période 2, les différences entre la vidange colorectale et le transport segmentaire à la défécation avant et après la création de l'arc réflexe donneront des informations objectives détaillées sur les effets de la procédure de Xiao sur la vidange colorectale.