Somato-senzorický reflexní oblouk u poranění míchy – vliv na kolorektální transport

Úvod:

Poranění míchy má hluboký dopad na životy postižených. Kvalitu života omezuje nejen imobilita, ale také závažná neurogenní dysfunkce močového měchýře a střev. Například 66 % pacientů s poraněním míchy (SCI) musí vyprázdnit konečník digitálně, 75 % trpí fekální inkontinencí a 9 % stráví více než 60 minut pokaždé, když se vyprázdní. Neurologické postižení v důsledku SCI je trvalé a průměrný věk při úrazu je pouze 28 let. Délka života jedinců s SCI se přibližuje běžné populaci, a proto musí většina pacientů žít několik desetiletí se závažnými symptomy močového měchýře a střev. Odhaduje se, že počet jedinců s SCI v Dánsku je 3 000 a každý rok 10 000 osob v Evropské unii trpí SCI. Přestože čistá intermitentní katetrizace úspěšně snížila úmrtnost na infekce močových cest nebo reflux a přestože bylo zavedeno několik nových léčebných modalit pro neurogenní dysfunkci střev, dysfunkce močového měchýře i střeva stále patří mezi tři hlavní příčiny zhoršení kvality života po SCI. .

Somato-smyslový reflexní oblouk:

Koncept byl průkopníkem profesor Xiao. Studie na zvířatech a základní klinický výzkum byly provedeny ve Spojených státech a později byly klinické studie na lidech provedeny v čínském Wuhanu. Princip chirurgického zákroku lze stručně shrnout takto:

Všechny míšní nervy mají přední eferentní kořen a zadní aferentní kořen. U somato-senzorického reflexního oblouku (neboli „Xiao postup“) je zadní (aferentní nebo senzorický) kořen 5. bederního nervu (L5) ponechán, zatímco přední kořen je řezán a anastomózován s předním kořenem dolního segmentu, obvykle třetí sakrální segment (S3). Tím byl vytvořen nový reflexní oblouk z kůže nohy přes senzorickou část L5 do míchy a dále přes anastomózu přes S2 nebo S3 do močového měchýře a střeva. Silné podněty na dermatomu L5, tj. škrábání nebo elektrická stimulace, pak zahájí mikci [6,7]. Účinky somato-senzorického reflexního oblouku na neurogenní střevní dysfunkci nebyly studovány, ale klinické zkušenosti ukazují, že řízení střev je podstatně usnadněno.

Procedura Xiao zavádí zcela nový koncept léčby míšních lézí a byla celosvětově vítána s optimismem. Počet pacientů operovaných jen v Číně je nyní více než 3000 a centra ve Spojených státech, Německu a Izraeli jej zavedla nebo upravila. Kromě toho centra v Austrálii, Finsku a Dánsku plánují jeho zavedení během tohoto roku. Existují však vážné obavy, které je třeba řešit:

1. Klinické sledování bylo provedeno pouze u velmi malého počtu pacientů a fyziologických studií po výkonu je stejně málo a jsou malé.
2. Navzdory velkému počtu pacientů operovaných v Číně logistické nebo kulturní faktory zakazovaly efektivní sledování.
3. Drobné zlepšení funkce močového měchýře a střev může být důležité pro čínského pacienta bez přístupu k jiné léčbě, ale není známo, zda bude postup Xiao výhodný pro pacienty v západním zdravotnickém systému.
4. Mechanismus účinku somato-smyslového reflexního oblouku je velmi neúplně prozkoumán a mechanismus účinku na funkci střev není studován vůbec.

Před širokým použitím somato-senzorického reflexního oblouku považujeme za nanejvýš důležité, aby byly provedeny dobře navržené studie s ověřenými nebo dokonce objektivními cíli. Výsledky takových studií budou mít mezinárodní dopad buď v definování indikací pro zcela nový princip léčby, nebo v opačném případě v prevenci širokého používání neúčinné léčby.

hypotézy:

V březnu 2009 se hlavní členové našeho multidisciplinárního studijního týmu vydali na studijní cestu do Wuhanu v Číně. Ve Wu-chanu podstoupilo v roce 2008 operaci somato-senzorického reflexního oblouku ohromující počet 600 pacientů. Na základě zkušeností z naší návštěvy klademe následující hypotézy:

1. Somato-senzorický reflexní oblouk zvyšuje kolorektální transport mezi defekacemi.
2. Somato-senzorický reflexní oblouk zlepšuje kolorektální vyprazdňování při defekaci.

Pacienti a metody:

Pacienti s poraněním míchy

V mezinárodním měřítku se objevují dvě indikace pro somato-smyslový reflexní oblouk:

1. Dospělí pacienti s dysfunkcí močového měchýře v důsledku suprakonálního SCI (nad medulárním konusem) a
2. Děti s dysfunkcí močového měchýře v důsledku rozštěpu páteře. Většina dětí s rozštěpem páteře má motorické nekompletní léze, a proto chirurgický zákrok s sebou nese riziko dlouhodobé nebo dokonce trvalé ztráty motorické funkce – typicky ztráty dorzální flexe nohy. Zda výsledky postupu odůvodňují toto riziko, je třeba určit. Naproti tomu pacienti s motorickým kompletním suprakonálním SCI, a tedy úplnou ztrátou dobrovolné svalové funkce pod úrovní poranění, toto riziko nepodstupují. Proto bylo rozhodnuto, že pacientům ve skupině a) výše bude nabídnut zákrok na Neurochirurgické klinice. Zákrok podstoupí zpočátku 20 pacientů. Vzhledem k tomu, že metoda je nová, operace a sledování budou prováděny za přísného sledování s důrazem na neurofyziologické vyšetření a potenciální komplikace. Bude získán souhlas Etické komise, pacienti budou velmi pečlivě informováni neurochirurgem a bude podepsán informovaný souhlas.

Chirurgický zásah:

Relativně malý chirurgický zákrok byl popsán dříve. Souhrnně: Je provedena hemilaminektomie L5-S1. Pomocí neurofyziologického vyšetření se identifikuje 5. bederní kořen a 2. nebo 3. sakrální kořen na jedné straně. Otevře se perineurium a motorické kořeny se oddělí od smyslových. Motorické kořeny jsou transsekovány a mezi L5 a S2 nebo S3 se vytvoří mikroanastomóza. Po operaci dochází k pučení a po 12-18 měsících je reflexní oblouk funkční. Doba do klinického účinku je tedy také 12-18 měsíců. Výhodou zákroku je, že se provádí hemilaminektomií pouze dvou segmentů a operační zátěž je relativně malá. Očekává se, že pacienti budou ve svém obvyklém stavu do 48 hodin.

Monitorování po operaci:

I když se pacienti během somato-autonomní reflexní stimulace oblouku vyprázdní, obvykle se nevyprázdní. Navzdory tomu je klinická zkušenost v Číně, že funkce střev se výrazně zlepšuje. To je možné, protože levé tlusté střevo a konečník dostávají stimulační parasympatickou inervaci ze stejných míšních segmentů (S2-S4) jako močový měchýř. V několika pracích, včetně některých z naší vlastní skupiny, bylo prokázáno, že doby průchodu tlustým střevem jsou u pacientů s SCI významně prodlouženy. Somato-autonomní reflexní stimulace může proto zlepšit funkci střev zvýšením kolorektálního transportu během stimulace i při absenci defekace. Protože většina pacientů stimuluje několikrát denně, kumulativní účinek na kolorektum může být značný a může usnadnit kolorektální vyprazdňování, pokud je jinak vyvoláno.

Naše centrum je mezinárodně vedoucí ve vývoji scintigrafických technik pro hodnocení kolorektálního transportu při defekaci a dříve jsme zjistili, že pacienti s nízkým SCI mají extrémně snížené kolorektální vyprazdňování při defekaci. Zjistili jsme, že naše scintigrafická technika je mimořádně vhodná pro studium kolorektálních účinků z procedury Xiao.

Scintigrafická procedura:

Stanoví se celková doba průchodu gastrointestinálním a segmentálním tračníkem každého jedince. Na základě této informace se užívají dvě dávky 111India v den 1 (2,6 MBq) a v den 2 nebo 3 (3,3 MBq). V den 0 pacienti dorazí na naše oddělení nukleární medicíny v 8 hodin ráno. Dvouhlavá kamera Picker Gamma se používá k zobrazení celého břicha po dobu deseti minut u pacientů ležících na zádech (období 1). Poté bude provedeno dalších deset minut záznamu při stimulaci příslušného dermatomu pro somato-autonomní reflexní oblouk (období 2). Poté je subjektům umožněno standardizované jídlo ke stimulaci gastrokolonického reflexu. Do 30 minut subjekty s SCI zahájí defekaci standardním způsobem (barvením, digitální stimulací, čípky nebo mikroklystýrem), když sedí na záchodě. Nakonec se provede dalších deset minut záznamu pro stanovení kolorektálního obsahu po defekaci (období 3). Počet impulzů pro každou z desetiminutových period je přibližně 80 000. Porovnání počtu impulzů v každém ze čtyř segmentů (cekum/vzestupný tračník, příčný tračník, sestupný tračník a rektosigmoideum) umožňuje vysoce specifický popis luminálního kolorektálního transportu během stimulace nebo při defekaci. Všechny předměty budou studovány pouze dvakrát: před operací a po 18 měsících. Na základě tohoto relativně jednoduchého experimentu lze publikovat následující tři dílčí studie:

B1) Kolorektální transport při defekaci u pacientů s míšními lézemi Porovnáním výsledků scintigrafie před operací u pacientů se suprakonálním SCI s našimi předchozími výsledky u zdravých dobrovolníků a pacientů s nízkým SCI získáme cenné informace o kolorektální dysfunkci u SCI.

B2) Kolorektální transport při somatoautonomní reflexní stimulaci Porovnáním lokalizace kolorektálního obsahu v období 1 a 2 před operací a po 18 měsících budou poskytnuty velmi podrobné informace o kolorektálním transportu při somatoautonomní reflexní stimulaci.

B3) Kolorektální vyprazdňování při defekaci po somatoautonomní reflexní stimulaci Odečtením počtu v období 3 od počtu zaznamenaných v období 2 rozdíly mezi kolorektálním vyprazdňováním a segmentálním transportem při defekaci před a po vytvoření reflexního oblouku poskytne podrobné objektivní informace o účincích Xiao postup na kolorektální vyprazdňování.