Localisation des graines magnétiques des cancers du sein (Sentimark)

Contexte et justification Cancer du sein Le cancer du sein est une maladie hétérogène, avec une grande diversité dans le siège, la taille et la progression des tumeurs. Certains sont palpables et découverts par le patient, bien que beaucoup soient d'abord détectés lors du dépistage par mammographie. Pour de tels cancers, la localisation est nécessaire avant la chirurgie, pour guider les chirurgiens vers le site d'excision cible.

Localisation guidée par fil Traditionnellement, la localisation implique l'insertion guidée par radiographie d'un fil dans le sein, avec positionnement de l'extrémité du fil au centre de la lésion. Cependant, cette procédure comporte plusieurs limitations logistiques, provenant du fait que la localisation du fil doit être effectuée le jour de la chirurgie. Ceci afin de minimiser le risque de migration ou de délogement du fil, une possibilité importante due à la section externe du fil qui dépasse du sein. Les rendez-vous le jour même exigent une excellente coordination entre les services de radiologie et les blocs opératoires afin de minimiser les perturbations dans la planification des procédures. Des retards peuvent résulter de procédures techniquement difficiles, entraînant des rendez-vous de radiologie en surnombre qui ont un effet d'entraînement sur les listes d'opérations. De plus, les opérations annulées peuvent rendre inutiles les procédures de guidage par câble précédentes, ce qui entraîne une perte d'heures de travail.

Une autre limitation du guidage par fil se produit parce que le fil dirige les chirurgiens le long d'un itinéraire linéaire. Les lésions se trouvent à un point le long du fil, bien qu'il puisse être difficile de déterminer à quelle distance elles se trouvent. Pour cette raison, les chirurgiens qui pratiquent les incisions initiales peuvent être dictés par la trajectoire visuelle du fil, plutôt que par l'emplacement de la lésion. Cela peut entraîner une dissection excessive et des résultats cosmétiques sous-optimaux.

Localisation des grains radioactifs La localisation des grains radioactifs (RSL) est une technique de localisation qui est moins couramment utilisée au Royaume-Uni (RU). Un grain radioactif peut être inséré jusqu'à 5 jours avant la chirurgie, éliminant ainsi l'exigence de rendez-vous de radiologie le même jour que l'opération du patient. La graine est détectée dans le théâtre à l'aide d'une sonde gamma portative. La sonde gamma dirige le chirurgien vers un seul point spécifique via le chemin le plus court, tandis que les fils transectent souvent le sein, ce qui signifie que les chirurgiens finissent généralement par disséquer à travers les tissus normaux pour localiser l'extrémité du fil. De plus, avec RSL, il n'y a aucune distraction des projections externes du fil, de sorte que le chirurgien est guidé uniquement par la réponse audible à la graine. Il est supposé que les avantages du RSL conduiront à des techniques chirurgicales améliorées et réduiront les pressions sur la programmation du bloc opératoire.

Cependant, jusqu'à présent, il existe peu de preuves démontrant une nette supériorité dans les résultats chirurgicaux d'une technique de localisation. Plusieurs études ont trouvé des taux de marge positive plus faibles chez les patients subissant une RSL par rapport au guidage par fil , , . Cela signifie que les bords des tissus excisés impliquent moins souvent des tissus cancéreux, ce qui suggère que RSL localise plus précisément les lésions cancéreuses. À l'inverse, de nombreuses autres études, dont l'un des plus grands essais à ce jour, concluent qu'il n'y a pas de variabilité dans les résultats chirurgicaux.

Indépendamment de la position sur les résultats chirurgicaux, toutes les études ont noté que RSL offre des améliorations significatives dans la planification des rendez-vous et la commodité du patient.

Cependant, les techniques radioactives ne sont pas sans limites. Plusieurs études ont évalué l'utilisation d'injections standard de radio-isotopes et de colorant bleu pour la biopsie du ganglion sentinelle. Chaque étude a commenté la législation complexe réglementant l'utilisation des radio-isotopes, en particulier en ce qui concerne la formation des opérateurs et l'élimination et la manipulation correctes. De plus, l'utilisation de radio-isotopes augmente l'exposition aux rayonnements des patients et des travailleurs de la santé, ce qui, bien que minime, serait préférable d'éviter.

Utilisation d'oxyde de fer en chirurgie mammaire Plusieurs études ont étudié l'utilisation d'injections liquides d'oxyde de fer plutôt que d'injections traditionnelles de radio-isotopes et de colorant bleu, dans l'identification du ganglion sentinelle. Après les injections d'oxyde de fer, un magnétomètre portatif a été utilisé pour détecter l'emplacement de l'oxyde de fer dans les ganglions lymphatiques. Toutes les études ont conclu que les particules d'oxyde de fer étaient aussi performantes que les injections standard de radio-isotopes et de colorant bleu dans l'identification des ganglions sentinelles, démontrant le potentiel d'une utilisation plus répandue de la technique.

De plus, Ahmed et al ont testé la localisation des lésions cancéreuses à l'aide d'une injection de traceur magnétique. Le traceur a localisé avec succès toutes les tumeurs et a abouti à des marges d'excision appropriées, sans excision excessive de tissu ; démontrant ainsi la faisabilité de la localisation des tumeurs par des traceurs magnétiques.

Localisation magnétique Sentimark La méthode de localisation concernée par ce projet a des principes similaires à RSL. Cependant, au lieu de graines radioactives, une graine magnétique douce appelée Sentimark est placée dans le sein. La graine est similaire à un clip de biopsie et peut être détectée à l'aide d'un magnétomètre portatif appelé Sentimag. La sonde Sentimag émet un champ magnétique alternatif qui détecte la réponse magnétique de la graine Sentimark. Le magnétomètre produit une réponse audible lorsqu'il est tenu à proximité de la graine Sentimark et peut être utilisé par les chirurgiens pour localiser les sites d'excision cibles. Sentimark est inséré environ une semaine avant l'opération, idéalement lors d'un rendez-vous de biopsie, pour la commodité du patient.

Cette étude sera la première à étudier la localisation des graines magnétiques des tumeurs. Il est supposé que l'utilisation de graines magnétiques plutôt que des injections avec un traceur magnétique permettra une détection et une localisation plus précises à l'aide de la sonde Sentimag. En effet, la sonde détecte le champ magnétique produit par un seul objet discret, plutôt qu'une collection de liquide contenant de l'oxyde de fer qui peut se disperser dans tout le sein.

Résumé des techniques de localisation Les difficultés de coordination et d'ordonnancement rencontrées dans la localisation filoguidée, ainsi que les problèmes de logistique et de sécurité liés à l'utilisation des radio-isotopes, mettent en évidence la nécessité d'innover davantage et d'acquérir de nouvelles technologies dans le domaine de la localisation. On espère que la localisation magnétique des semences pourra constituer une alternative réalisable aux technologies existantes. L'utilisation du magnétisme dans les techniques de localisation offre une alternative potentielle au guidage filaire et au RSL.

Une considération importante avec le déploiement de la nouvelle graine est de savoir si la taille et la forme de la graine sont suffisamment similaires aux conceptions précédentes pour montrer des schémas de migration similaires, car le mouvement de la graine avant la chirurgie peut entraîner une excision incomplète de la lésion avec des exigences ultérieures pour ré-opération ou un risque accru de récidive.

La performance de migration de Sentimark dans un essai d'implantation chez des chèvres, migration moyenne de 1,1 mm avec une plage de 0 à 3,6 mm (N = 10), était très similaire à celle observée par Alderliesten et al. qui rapportent une migration moyenne de 0,8 mm, plage de 0 à 2,8 mm (N = 10) pour les graines de RSL qui a été considérée comme « cliniquement négligeable » dans la RSL des lésions mammaires humaines. Cependant, il est nécessaire de confirmer que le marqueur magnétique fonctionne comme prévu dans la clinique.

L'étude testera une graine magnétique douce (Sentimark) et sa sonde magnétique portative qui l'accompagne (Sentimag) en tenant particulièrement compte de sa sécurité et de ses performances une fois placées dans le tissu mammaire humain.

Dispositif Le dispositif à étudier est un petit marqueur magnétique métallique (5 mm x 0,9 mm) (graine) qui possède des propriétés magnétiques douces. Cela signifie que lorsqu'il est exposé à un champ magnétique, il devient magnétique. Le magnétisme peut ensuite être détecté à l'aide d'un magnétomètre et d'une sonde qui donne un signal sonore et visuel de la force de réponse de la graine et comme il est directionnel, cela peut guider avec précision l'utilisateur vers le site de la graine magnétique. Le magnétomètre est un appareil approuvé CE (Conformite Europeene) et est utilisé dans le monde entier pour détecter l'oxyde de fer dans les procédures de biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles, et a fait ses preuves dans la pratique clinique. La graine elle-même sera déployée par un radiologue au centre du site tumoral en utilisant une technique similaire à celle utilisée actuellement pour placer un fil dans le sein. La graine elle-même est cylindrique et des études in vivo chez la chèvre ont montré des performances de migration similaires à celles observées avec des graines radioactives dans le tissu mammaire humain.

La graine a également été testée dans des modèles de tissus animaux par des radiologues et chirurgiens de l'UHSM (Hôpital universitaire de South Manchester), et dans ces modèles, elle peut être déployée en toute sécurité par les radiologues en utilisant les techniques existantes. Le dispositif a été détecté et la résection chirurgicale a été réalisée avec une précision de 100 % sur tous les spécimens. Il n'y a pas d'exposition aux rayonnements de cet appareil.

Population de l'étude Femmes adultes ayant la capacité de consentir et ayant un cancer du sein avéré nécessitant une chirurgie de mastectomie par ablation du sein.

Risques potentiels pour les patients L'appareil lui-même est un petit morceau de métal et ne présente pas en soi de risque probable pour la sécurité.

• Migration de la graine - la graine est cylindrique et donc une fois placée dans le sein, elle a le potentiel de migrer le long du trajet de l'aiguille qui a été utilisée pour la déployer. Lorsqu'il est déployé dans les tissus mous mammaires dans des modèles animaux, le dispositif n'a pas migré. Cette étude impliquera de placer l'appareil chez les femmes subissant une mastectomie afin que même si l'appareil migre, cela n'affectera pas les soins aux patients atteints de cancer (car tout le sein sera retiré avec l'appareil, peu importe où il se trouve dans le sein) ;
• Échec de détection de la graine - la graine est petite et le champ magnétique généré est proportionnel à la taille de la graine. Cette étude vise à évaluer si la graine peut être détectée dans toutes les tailles de sein, car dans certains cas, il est possible que la graine se trouve trop profondément dans le sein pour être détectée à l'aide du magnétomètre. Pour garantir une résection sûre du cancer, chaque patiente de cette étude subira une mastectomie planifiée, afin de s'assurer que le dispositif est complètement retiré même si la détection échoue ;
• Acceptation tissulaire - la semence est produite à partir d'un seul matériau et a démontré sa biocompatibilité grâce à l'évaluation de la biocompatibilité ISO-10993, y compris la démonstration de l'acceptation tissulaire dans le tissu mammaire des chèvres (période d'implantation de 28 jours). La cire osseuse est utilisée comme fiche terminale pour l'appareil Sentimark. La cire osseuse est couramment utilisée dans le même but en curiethérapie et dans les aiguilles RSL. Certaines réactions à la cire osseuse peuvent survenir, telles qu'une réaction allergique ou des réactions à un corps étranger (par ex. granulomes), car la cire osseuse est une substance implantable peu résorbable.

Bénéfices potentiels L'étude sera menée chez des patientes nécessitant une mastectomie. Dans cette population, le cycle complet de déploiement et de retrait du marqueur (graine) peut être évalué, mais comme le sein est retiré dans le cadre du traitement anticancéreux prévu, le traitement du patient ne sera pas affecté si la graine magnétique ne fonctionne pas comme prévu. Cependant, il n'y aura pas de bénéfice direct pour les patients participant à l'étude et les bénéfices potentiels de cette étude se limitent à l'avancement des connaissances médicales. Si l'étude confirme que le marqueur magnétique (graine) est sûr et que la méthode est faisable, le dispositif a le potentiel d'être utilisé pour la localisation des cancers du sein pour la chirurgie de tumorectomie.