Localización de semillas magnéticas de cánceres de mama (Sentimark)

Antecedentes y justificación Cáncer de mama El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, con gran diversidad en el sitio, tamaño y progresión de los tumores. Algunos son palpables y los descubre la paciente, aunque muchos se detectan por primera vez durante una mamografía. Para tales cánceres, la localización es necesaria antes de la cirugía, para guiar a los cirujanos al sitio de escisión objetivo.

Localización guiada por alambre Tradicionalmente, la localización implica la inserción de un alambre guiado por radiografía en el seno, con la colocación de la punta del alambre en el centro de la lesión. Sin embargo, este procedimiento conlleva varias limitaciones logísticas, derivadas del hecho de que la localización del alambre debe realizarse el día de la cirugía. Esto es para minimizar el riesgo de migración o desprendimiento del alambre, una posibilidad significativa debido a la sección externa del alambre que sobresale del seno. Las citas para el mismo día exigen una excelente coordinación entre los departamentos radiológicos y los quirófanos para garantizar que se minimice la interrupción de la programación del procedimiento. Los retrasos pueden ser el resultado de procedimientos técnicamente difíciles, lo que lleva a citas de radiología desbordadas que tienen un efecto en cadena en las listas de operaciones. Además, las operaciones canceladas pueden hacer que los procedimientos de guía por cable anteriores se vuelvan innecesarios, lo que resulta en horas de personal desperdiciadas.

Otra limitación de la guía por cable se produce porque el cable dirige a los cirujanos a lo largo de una ruta lineal. Las lesiones se encuentran en un punto a lo largo del alambre, aunque puede ser difícil determinar a qué distancia se encuentran. Por esta razón, los cirujanos que realizan las incisiones iniciales pueden estar dictados por la trayectoria visual del alambre, más que por la ubicación de la lesión. Esto puede conducir a una disección excesiva y resultados cosméticos subóptimos.

Localización de semillas radiactivas La localización de semillas radiactivas (RSL) es una técnica de localización que se usa con menos frecuencia en el Reino Unido (RU). Se puede insertar una semilla radiactiva hasta 5 días antes de la cirugía, eliminando así el requisito de citas de radiología el mismo día de la operación del paciente. La semilla se detecta en el quirófano utilizando una sonda gamma de mano. La sonda gamma dirige al cirujano a un único punto específico a través de la ruta más corta, mientras que los cables a menudo cortan el seno, lo que significa que los cirujanos generalmente terminan diseccionando el tejido normal para ubicar la punta del cable. Además, con RSL, no hay distracción de las proyecciones externas de alambre, por lo que el cirujano se guía únicamente por la respuesta audible a la semilla. Se supone que las ventajas de la RSL conducirán a técnicas quirúrgicas mejoradas y reducirán las presiones sobre la programación del quirófano.

Sin embargo, hasta ahora, hay poca evidencia que demuestre una clara superioridad en el resultado quirúrgico de una técnica de localización. Varios estudios han encontrado tasas de márgenes positivos más bajas en pacientes sometidos a RSL versus guía con alambre. Esto significa que los bordes de los tejidos extirpados involucran con menos frecuencia tejido canceroso, lo que sugiere que la RSL localiza con mayor precisión las lesiones cancerosas. Por el contrario, muchos más estudios, incluido uno de los ensayos más grandes hasta la fecha, concluyen que no hay variabilidad en el resultado quirúrgico.

Independientemente de la postura sobre el resultado quirúrgico, todos los estudios señalaron que RSL ofrece mejoras significativas en la programación de citas y la comodidad del paciente.

Sin embargo, las técnicas radiactivas no están exentas de limitaciones. Varios estudios han evaluado el uso de inyecciones estándar de radioisótopos y colorante azul para la biopsia del ganglio centinela. Cada estudio comentó sobre la compleja legislación que regula el uso de radioisótopos, particularmente en lo que respecta a la capacitación de los operadores y la correcta eliminación y manipulación. Además, el uso de radioisótopos aumenta la exposición a la radiación del paciente y del trabajador de la salud que, aunque es mínima, sería preferible evitar.

Uso del óxido de hierro en la cirugía mamaria Varios estudios han investigado el uso de inyecciones líquidas de óxido de hierro en lugar de las tradicionales inyecciones de radioisótopos y colorante azul, en la identificación del ganglio centinela. Después de las inyecciones de óxido de hierro, se utilizó un magnetómetro de mano para detectar la ubicación del óxido de hierro en los ganglios linfáticos. Todos los estudios concluyeron que las partículas de óxido de hierro funcionaron tan bien como las inyecciones estándar de radioisótopos y tinte azul en la identificación del ganglio centinela, lo que demuestra el potencial para un uso más generalizado de la técnica.

Además, Ahmed et al probaron la localización de lesiones cancerosas usando una inyección de trazador magnético. El trazador localizó con éxito todos los tumores y dio como resultado márgenes de escisión apropiados, sin una escisión excesiva de tejido; demostrando así la viabilidad de la localización de tumores con trazador magnético.

Localización magnética de Sentimark El método de localización al que se refiere este proyecto tiene principios similares a RSL. Sin embargo, en lugar de semillas radiactivas, se coloca en el seno una semilla magnética suave llamada Sentimark. La semilla es similar a un clip de biopsia y se puede detectar usando un magnetómetro portátil llamado Sentimag. La sonda Sentimag emite un campo magnético alterno que detecta la respuesta magnética de la semilla Sentimark. El magnetómetro produce una respuesta audible cuando se coloca cerca de la semilla de Sentimark y los cirujanos pueden utilizarlo para ubicar los sitios de escisión objetivo. Sentimark se inserta aproximadamente una semana antes de la operación, idealmente durante una cita de biopsia, para comodidad del paciente.

Este estudio será el primero en investigar la localización de tumores por semillas magnéticas. Se supone que el uso de semillas magnéticas en lugar de inyecciones con un marcador magnético permitirá una detección y localización más precisas con la sonda Sentimag. Esto se debe a que la sonda detecta el campo magnético producido por un solo objeto discreto, en lugar de una acumulación de líquido que contiene óxido de hierro que puede dispersarse por todo el seno.

Resumen de las técnicas de localización Las dificultades de coordinación y programación encontradas en la localización guiada por cable, junto con los problemas logísticos y de seguridad del uso de radioisótopos, resaltan un requisito para una mayor innovación y adquisición de nuevas tecnologías en el campo de la localización. Se espera que la localización de semillas magnéticas pueda actuar como una alternativa factible a las tecnologías existentes. El uso del magnetismo en las técnicas de localización ofrece una alternativa potencial a la guía por cable y la RSL.

Una consideración importante con el despliegue de la nueva semilla es si el tamaño y la forma de la semilla son lo suficientemente similares a los diseños anteriores para mostrar patrones de migración similares, ya que el movimiento de la semilla antes de la cirugía puede causar una escisión incompleta de la lesión con los consiguientes requisitos de reoperación o un mayor riesgo de recurrencia.

El rendimiento de la migración de Sentimark en un ensayo de implantación en cabras, una migración media de 1,1 mm con un rango de 0 a 3,6 mm (N=10), fue muy similar al observado por Alderliesten, et al. quienes informan una migración media de 0,8 mm, rango de 0 a 2,8 mm (N = 10) para semillas de RSL que se consideró "clínicamente insignificante" en RSL de lesiones mamarias humanas. Sin embargo, se requiere confirmación de que el marcador magnético funciona como se espera en la clínica.

El estudio probará una semilla magnética blanda (Sentimark) y la sonda magnética de mano que la acompaña (Sentimag) con especial atención a su seguridad y rendimiento una vez colocados en el tejido mamario humano.

Dispositivo El dispositivo a estudiar es un pequeño (5 mm x 0,9 mm) marcador magnético metálico (semilla) que tiene propiedades magnéticas blandas. Esto significa que cuando se expone a un campo magnético se vuelve magnético. Luego, el magnetismo se puede detectar utilizando un magnetómetro y una sonda que brinda una señal audible y visual de la fuerza de respuesta de la semilla y, como es direccional, puede guiar con precisión al usuario al sitio de la semilla magnética. El magnetómetro es un dispositivo aprobado por CE (Conformite Europeene) y se usa en todo el mundo para detectar óxido de hierro en procedimientos de biopsia de ganglio linfático centinela, y está probado en la práctica clínica. Un radiólogo desplegará la semilla en el centro del sitio del tumor usando una técnica similar a la que se usa actualmente para colocar un alambre en el seno. La semilla en sí es cilíndrica y los estudios in vivo en cabras han demostrado un rendimiento de migración similar al observado con semillas radiactivas en tejido mamario humano.

La semilla también ha sido probada en modelos de tejido animal por radiólogos y cirujanos del UHSM (University Hospital of South Manchester), y en estos modelos los radiólogos pueden desplegarla de forma segura utilizando las técnicas existentes. Se detectó el dispositivo y se realizó la resección quirúrgica con un 100 % de precisión en todas las muestras. No hay exposición a la radiación de este dispositivo.

Población de estudio Mujeres adultas con capacidad para consentir que tienen un cáncer de mama comprobado que requiere cirugía de mastectomía para extirpar la mama.

Riesgos potenciales para los pacientes El dispositivo en sí es una pequeña pieza de metal y en sí mismo no ofrece un riesgo de seguridad probable.

• Migración de la semilla: la semilla es cilíndrica y, por lo tanto, una vez colocada en el seno, tiene el potencial de migrar a lo largo del camino de la aguja que se usó para desplegarla. Cuando se despliega en tejido blando mamario en modelos animales, el dispositivo no ha migrado. Este estudio implicará colocar el dispositivo en mujeres que se someten a una mastectomía, por lo que incluso si el dispositivo migra, no afectará la atención del cáncer de las pacientes (ya que se extirpará todo el seno junto con el dispositivo sin importar dónde se encuentre en el seno);
• No detectar la semilla: la semilla es pequeña y el campo magnético generado es proporcional al tamaño de la semilla. Este estudio tiene como objetivo evaluar si la semilla se puede detectar en todos los tamaños de pechuga, ya que en algunos casos puede ser posible que la semilla se encuentre demasiado profunda en la pechuga para ser detectada con el magnetómetro. Para garantizar una resección segura del cáncer, cada paciente en este estudio se someterá a una mastectomía planificada, para garantizar que el dispositivo se extraiga por completo incluso si falla la detección;
• Aceptación de tejido: la semilla se produce a partir de un solo material y ha demostrado biocompatibilidad a través de la evaluación de biocompatibilidad ISO-10993, incluida la demostración de aceptación de tejido en tejido mamario de cabras (período de implantación de 28 días). La cera ósea se utiliza como tapón terminal para el dispositivo Sentimark. La cera ósea se usa comúnmente para el mismo propósito en braquiterapia y agujas RSL. Puede ocurrir alguna reacción a la cera ósea, como una reacción alérgica o reacciones a cuerpos extraños (p. granulomas), ya que la cera ósea es una sustancia implantable mínimamente reabsorbible.

Beneficios potenciales El estudio se llevará a cabo en pacientes que requieran una mastectomía. En esta población, se puede evaluar el ciclo completo de despliegue y extracción del marcador (semilla), pero como la mama se extrae como parte del tratamiento contra el cáncer planificado, el tratamiento de la paciente no se verá afectado si la semilla magnética no funciona según lo previsto. Sin embargo, no habrá beneficio directo para los pacientes que participen en el estudio y los beneficios potenciales de este estudio se limitan al avance del conocimiento médico. Si el estudio confirma que el marcador magnético (semilla) es seguro y que el método es factible, el dispositivo tiene el potencial de usarse para la localización de cánceres de mama para la cirugía de lumpectomía.