Localizzazione del seme magnetico dei tumori al seno (Sentimark)

Contesto e fondamento logico Cancro al seno Il cancro al seno è una malattia eterogenea, con grande diversità nella sede, nelle dimensioni e nella progressione dei tumori. Alcuni sono palpabili e scoperti dal paziente, sebbene molti vengano rilevati per la prima volta durante lo screening mammografico. Per tali tumori, la localizzazione è necessaria prima dell'intervento chirurgico, per guidare i chirurghi al sito di escissione target.

Localizzazione filoguidata Tradizionalmente, la localizzazione comporta l'inserimento radiografico guidato di un filo nel seno, con il posizionamento della punta del filo al centro della lesione. Tuttavia, questa procedura comporta diversi limiti logistici, derivanti dal fatto che la localizzazione del filo deve essere eseguita il giorno dell'intervento. Questo per ridurre al minimo il rischio di migrazione o spostamento del filo, una possibilità significativa a causa della sezione esterna del filo che sporge dal seno. Gli appuntamenti nello stesso giorno richiedono un eccellente coordinamento tra i reparti radiologici e le sale operatorie per garantire che l'interruzione della programmazione delle procedure sia ridotta al minimo. I ritardi possono derivare da procedure tecnicamente difficili, che portano a un numero eccessivo di appuntamenti di radiologia che hanno un effetto a catena sulle liste operatorie. Inoltre, le operazioni annullate possono rendere superflue le precedenti procedure di guida del filo, con conseguente perdita di ore del personale.

Un'altra limitazione della guida del filo si verifica perché il filo dirige i chirurghi lungo un percorso lineare. Le lesioni si trovano in un punto lungo il filo, anche se può essere difficile determinare fino a che punto si trovano. Per questo motivo, i chirurghi che eseguono le incisioni iniziali possono essere dettati dalla traiettoria visiva del filo, piuttosto che dalla posizione della lesione. Ciò può portare a una dissezione eccessiva e a risultati estetici non ottimali.

Localizzazione di semi radioattivi La localizzazione di semi radioattivi (RSL) è una tecnica di localizzazione usata meno comunemente nel Regno Unito (UK). Un seme radioattivo può essere inserito fino a 5 giorni prima dell'intervento, eliminando così la necessità di appuntamenti radiologici lo stesso giorno dell'intervento del paziente. Il seme viene rilevato in teatro utilizzando una sonda gamma portatile. La sonda gamma dirige il chirurgo verso un singolo punto specifico attraverso il percorso più breve, mentre i fili spesso attraversano il seno, il che significa che i chirurghi finiscono comunemente per sezionare il tessuto normale per individuare la punta del filo. Inoltre, con RSL, non c'è distrazione dalle proiezioni esterne del filo, quindi il chirurgo è guidato esclusivamente dalla risposta udibile al seme. Si ipotizza che i vantaggi della RSL porteranno a migliori tecniche chirurgiche e ridurranno le pressioni sulla programmazione del teatro.

Tuttavia, fino ad ora, ci sono poche prove che dimostrino una chiara superiorità nell'esito chirurgico di una tecnica di localizzazione. Diversi studi hanno rilevato tassi di margine positivo inferiori nei pazienti sottoposti a RSL rispetto alla guida con filo metallico. Ciò significa che i bordi dei tessuti asportati coinvolgono meno comunemente il tessuto canceroso, suggerendo che RSL localizza più accuratamente le lesioni cancerose. Al contrario, molti altri studi, incluso uno dei più grandi studi fino ad oggi, concludono che non vi è variabilità nell'esito chirurgico.

Indipendentemente dalla posizione sull'esito chirurgico, tutti gli studi hanno rilevato che RSL offre miglioramenti significativi nella programmazione degli appuntamenti e nella comodità del paziente.

Tuttavia, le tecniche radioattive non sono prive di limitazioni. Diversi studi hanno valutato l'uso di radioisotopi standard e iniezioni di colorante blu per la biopsia del linfonodo sentinella. Ogni studio ha commentato la complessa legislazione che regola l'uso dei radioisotopi, in particolare per quanto riguarda la formazione degli operatori e il corretto smaltimento e manipolazione. Inoltre, l'uso di radioisotopi aumenta l'esposizione alle radiazioni dei pazienti e degli operatori sanitari che, sebbene minima, sarebbe preferibile evitare.

Uso dell'ossido di ferro nella chirurgia del seno Diversi studi hanno studiato l'uso di iniezioni liquide di ossido di ferro piuttosto che iniezioni tradizionali di radioisotopi e colorante blu, nell'identificazione del linfonodo sentinella. Dopo le iniezioni di ossido di ferro, è stato utilizzato un magnetometro portatile per rilevare la posizione dell'ossido di ferro nei linfonodi. Tutti gli studi hanno concluso che le particelle di ossido di ferro hanno funzionato allo stesso modo delle iniezioni standard di radioisotopi e colorante blu nell'identificazione del linfonodo sentinella, dimostrando il potenziale per un uso più diffuso della tecnica.

Inoltre, Ahmed et al. hanno testato la localizzazione delle lesioni cancerose utilizzando un'iniezione di tracciante magnetico. Il tracciante ha localizzato con successo tutti i tumori e ha portato a margini escissionali appropriati, senza escissione di tessuto in eccesso; dimostrando così la fattibilità della localizzazione del tracciante magnetico dei tumori.

Localizzazione magnetica Sentimark Il metodo di localizzazione di cui si occupa questo progetto ha principi simili a RSL. Tuttavia, invece di semi radioattivi, viene inserito nel seno un seme magnetico morbido chiamato Sentimark. Il seme è simile a una clip per biopsia e può essere rilevato utilizzando un magnetometro portatile chiamato Sentimag. La sonda Sentimag emette un campo magnetico alternato che rileva la risposta magnetica del seme Sentimark. Il magnetometro produce una risposta udibile quando viene tenuto vicino al seme Sentimark e può essere utilizzato dai chirurghi per individuare i siti di escissione target. Sentimark viene inserito circa una settimana prima dell'operazione, idealmente durante un appuntamento per la biopsia, per comodità del paziente.

Questo studio sarà il primo a studiare la localizzazione dei semi magnetici dei tumori. Si ipotizza che l'utilizzo di semi magnetici piuttosto che iniezioni con un tracciante magnetico consentirà un rilevamento e una localizzazione più accurati utilizzando la sonda Sentimag. Questo perché la sonda sta rilevando il campo magnetico prodotto da un singolo oggetto discreto, piuttosto che una raccolta di liquido contenente ossido di ferro che potrebbe disperdersi in tutto il seno.

Sintesi delle tecniche di localizzazione Le difficoltà di coordinamento e programmazione incontrate nella localizzazione filoguidata, insieme ai problemi logistici e di sicurezza dell'uso dei radioisotopi, evidenziano un'esigenza di ulteriore innovazione e acquisizione di nuove tecnologie nel campo della localizzazione. Si spera che la localizzazione magnetica dei semi possa fungere da valida alternativa alle tecnologie esistenti. L'uso del magnetismo nelle tecniche di localizzazione offre una potenziale alternativa alla guida del filo e all'RSL.

Una considerazione importante con il dispiegamento del nuovo seme è se la dimensione e la forma del seme sono sufficientemente simili ai modelli precedenti per mostrare modelli di migrazione simili, poiché il movimento del seme prima dell'intervento chirurgico può causare un'escissione incompleta della lesione con conseguenti requisiti per reintervento o un aumentato rischio di recidiva.

Le prestazioni di migrazione di Sentimark in una prova di impianto nelle capre, migrazione media di 1,1 mm con un intervallo da 0 a 3,6 mm (N=10), erano molto simili a quelle osservate da Alderliesten, et al. che riportano una migrazione media di 0,8 mm, intervallo da 0 a 2,8 mm (N=10) per i semi RSL che è stata considerata "clinicamente trascurabile" nella RSL delle lesioni mammarie umane. Tuttavia, è necessaria la conferma che il marcatore magnetico funzioni come previsto in clinica.

Lo studio testerà un seme magnetico morbido (Sentimark) e la sonda magnetica palmare che lo accompagna (Sentimag) con particolare attenzione per la sua sicurezza e le sue prestazioni una volta inserito nel tessuto mammario umano.

Dispositivo Il dispositivo da studiare è un piccolo marcatore magnetico (seme) di metallo (5 mm x 0,9 mm) che ha proprietà magnetiche morbide. Ciò significa che se esposto a un campo magnetico diventa magnetico. Il magnetismo può quindi essere rilevato utilizzando un magnetometro e una sonda che fornisce un segnale acustico e visivo della forza di risposta del seme e, poiché è direzionale, può guidare con precisione l'utente al sito del seme magnetico. Il magnetometro è un dispositivo approvato CE (Conformite Europeene) ed è utilizzato in tutto il mondo per rilevare l'ossido di ferro nelle procedure di biopsia del linfonodo sentinella ed è collaudato nella pratica clinica. Il seme stesso verrà distribuito da un radiologo nel centro del sito del tumore utilizzando una tecnica simile a quella utilizzata attualmente per posizionare un filo nel seno. Il seme stesso è cilindrico e in studi in vivo su capre hanno mostrato prestazioni di migrazione simili a quelle osservate con semi radioattivi nel tessuto mammario umano.

Il seme è stato anche testato in modelli di tessuto animale da radiologi e chirurghi dell'UHSM (University Hospital of South Manchester) e in questi modelli può essere utilizzato in sicurezza dai radiologi utilizzando le tecniche esistenti. Il dispositivo è stato rilevato e la resezione chirurgica è stata eseguita con una precisione del 100% su tutti i campioni. Non c'è esposizione alle radiazioni da questo dispositivo.

Popolazione in studio Donne adulte con capacità di consenso che hanno un carcinoma mammario accertato che richiede un intervento chirurgico di mastectomia per la rimozione del seno.

Potenziali rischi per i pazienti Il dispositivo stesso è un piccolo pezzo di metallo e di per sé non offre un probabile rischio per la sicurezza.

• Migrazione del seme - il seme è cilindrico e quindi una volta posto nel seno ha la potenzialità di migrare lungo il percorso dell'ago che è stato utilizzato per dispiegarlo. Quando distribuito nel tessuto molle mammario nei modelli animali, il dispositivo non è migrato. Questo studio comporterà il posizionamento del dispositivo nelle donne sottoposte a mastectomia, quindi anche se il dispositivo migra non influirà sulla cura del cancro dei pazienti (poiché l'intero seno verrà rimosso insieme al dispositivo, indipendentemente da dove si trova nel seno);
• Mancato rilevamento del seme - il seme è piccolo e il campo magnetico generato è proporzionale alla dimensione del seme. Questo studio mira a valutare se il seme può essere rilevato in tutte le dimensioni del seno poiché in alcuni casi potrebbe essere possibile che il seme si trovi troppo in profondità nel seno per essere rilevato utilizzando il magnetometro. Per garantire una resezione sicura del cancro, ogni paziente in questo studio sarà sottoposto a una mastectomia pianificata, per garantire che il dispositivo sia completamente rimosso anche se il rilevamento dovesse fallire;
• Accettazione dei tessuti: il seme è prodotto da un unico materiale e ha dimostrato la biocompatibilità attraverso la valutazione della biocompatibilità ISO-10993, compresa la dimostrazione dell'accettazione dei tessuti nel tessuto mammario delle capre (periodo di impianto di 28 giorni). La cera ossea viene utilizzata come tappo terminale per il dispositivo Sentimark. La cera ossea è comunemente usata per lo stesso scopo nella brachiterapia e negli aghi RSL. Possono verificarsi alcune reazioni alla cera ossea, come una reazione allergica o reazioni da corpo estraneo (ad es. granulomi), in quanto la cera ossea è una sostanza impiantabile minimamente riassorbibile.

Potenziali benefici Lo studio sarà condotto su pazienti che richiedono una mastectomia. In questa popolazione, è possibile valutare l'intero ciclo di distribuzione e rimozione del marcatore (seme), ma poiché il seno viene rimosso come parte del trattamento del cancro pianificato, il trattamento del paziente non sarà influenzato se il seme magnetico non dovesse funzionare come previsto. Tuttavia, non ci sarà alcun beneficio diretto per i pazienti che partecipano allo studio e i potenziali benefici di questo studio sono limitati al progresso delle conoscenze mediche. Se lo studio conferma che il marcatore magnetico (seme) è sicuro e il metodo è fattibile, il dispositivo ha il potenziale per essere utilizzato per la localizzazione dei tumori al seno per la chirurgia della nodulectomia.