Stratification du risque thromboembolique et hémorragique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (FASTRHAC)

Les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) ont un risque excessif de maladie thromboembolique artérielle et d'insuffisance cardiaque, entraînant des taux plus élevés de mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues dans cette population.

La prévalence et l'incidence de la FA non valvulaire (NVAF) augmentent rapidement dans les pays développés. les taux de mortalité cardiovasculaire (CV) et toutes causes liées à la FA ont augmenté entre 1990 et 2010, quel que soit le sexe.

Les déterminants de la FA (cardiopathie et/ou facteurs de risque cardiovasculaire), sont eux-mêmes associés à un sur-risque d'événements cardiovasculaires.

La prévention primaire de la NVAF repose sur le contrôle des facteurs de risque modifiables, tels que le surpoids, l'hypertension artérielle, le diabète et la consommation de tabac qui sont associés au risque de FA et à ses complications.

Le traitement préventif des complications cardiovasculaires repose sur un traitement anti-thrombotique qui réduit le risque ischémique global mais au prix d'une augmentation du risque hémorragique.

Les décisions de traitement sont guidées par l'évaluation des risques ischémiques et hémorragiques, tels que déterminés par des scores cliniques (comme CHADS2 ; CHA2DS2-VASc ; HAS-BLED) qui ont été validés sur différentes populations par des études de cohorte rétrospectives. Cependant, depuis leur publication, ces scores cliniques ont été critiqués quant à leur valeur prédictive, le manque de précision dans la définition de leur composante et le seuil défini pour les décisions thérapeutiques. Par ailleurs, plusieurs études ont démontré l'intérêt des biomarqueurs en plus des paramètres cliniques pour prédire le risque de complications cardiovasculaires dans la FA. Par exemple, des données préliminaires suggèrent que le dosage du peptide natriurétique de type cérébral (BNP), du pro-BNP N-terminal (NT), de la troponine, de la protéine C-réactive (CRP) et de tous les indicateurs dont les niveaux augmentent indépendamment de leurs causes habituelles peut contribuer à une meilleure prédiction des complications cardiovasculaires, y compris la mortalité toutes causes confondues dans la NVAF. Il convient de noter que le taux d'événements hémorragiques majeurs était très faible (1,5 % parmi 3 978 patients de l'Euro Heart Survey sur la FA avec un suivi complet) dans la cohorte de validation HAS-BLED.

Nous émettons l'hypothèse que des données complémentaires épidémiologiques, cliniques, biologiques et morphologiques pourraient améliorer la stratification du risque cardiovasculaire dans la NVAF. Les approches biologiques et échocardiographiques, en particulier, pourraient améliorer les performances des scores cliniques utilisés en routine. Par conséquent, l'identification d'un état d'inflammation, d'hypercoagulabilité ou d'augmentation des concentrations circulantes de certains biomarqueurs pourrait expliquer le risque accru d'événements cardiovasculaires dans la FA. De plus, les répercussions morphologiques de la NVAF, notamment la dilatation de l'oreillette gauche et la dysfonction systolique ventriculaire gauche, ainsi que la présence d'indicateurs de stase de l'appendice auriculaire gauche, pourraient également aider à affiner la stratification du risque.

Dans une précédente enquête rétrospective, les chercheurs ont montré que les biomarqueurs et les échomarqueurs pouvaient mieux stratifier les patients atteints de FA à risque cardiovasculaire accru. Cependant, du fait de sa conception rétrospective et du manque d'exhaustivité, les investigateurs n'ont pas pu valider un nouveau score de risque incluant tous ces marqueurs et prenant en compte à la fois le risque thromboembolique et hémorragique. En effet, ces paramètres biologiques et morphologiques usuels seront obtenus à l'admission chez tous les patients dans un devis prospectif.

Il existe trois sites d'étude.

Le Professeur Ariel COHEN est l'investigateur coordinateur de l'étude. Un Attaché de Recherche Clinique travaillant au sein du Service de Cardiologie de l'Hôpital Saint-Antoine assurera le suivi de l'étude.

La durée des études est de 5 ans :

• Période d'inclusion : 3 ans
• Fin d'étude : 2 ans après la fin de la période d'inclusion
• Suivi : la période de suivi durera 2 ans.

Inclusion : La visite d'inclusion aura lieu pendant l'hospitalisation du patient pour NVAF dans le service de cardiologie. Lors de la visite d'inclusion, des informations seront recueillies concernant les antécédents cliniques du patient, les facteurs de risque actuels et les traitements.

Suivi : Après la sortie de l'hôpital, chaque patient sera vu tous les six mois pendant la période de suivi de deux ans.

Au cours de la période de suivi, des informations sur les événements cliniques, les changements dans les facteurs de risque et les traitements survenus depuis le dernier contact de suivi seront recueillies pour chaque patient, un échantillon de sang sera prélevé et une échocardiographie sera effectuée.

La classification des événements précédents et les informations de suivi seront étayées par les examens cliniques et l'évaluation du dossier médical. Des entretiens avec des médecins généralistes et les patients eux-mêmes seront également utilisés afin de recueillir toutes les informations nécessaires. En cas d'hospitalisation, des rapports d'hospitalisation seront recueillis. En cas d'événements sans hospitalisation, les correspondances des médecins généralistes et les dossiers d'ordonnance seront collectés.

Les patients atteints de NVAF recevront un traitement anti-thrombotique, conformément aux soins de routine et aux directives de la Société européenne de cardiologie (ESC).

Le choix du traitement anti-thrombotique sera entièrement à la discrétion du médecin traitant lors de l'hospitalisation.

Les informations décrivant tous les traitements reçus par chaque patient seront collectées tout au long de l'étude, de la visite d'inclusion au dernier contact de suivi.

Toutes les procédures d'échocardiographie seront effectuées dans le laboratoire d'échocardiographie de chaque service de cardiologie. Des cardiologues spécialisés dans l'examen échocardiographique effectueront toutes les procédures échocardiographiques.

Chaque participant subira un examen échocardiographique à son inclusion et à chaque visite de suivi ayant lieu tous les 6 mois. L'objectif des examens échocardiographiques est l'identification des affections cardiaques et des maladies pouvant être associées à la FA.

Variables de résultat primaires La variable de résultat primaire est un paramètre cardiovasculaire composite comprenant les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires, la thromboembolie, l'insuffisance cardiaque aiguë, le syndrome coronarien aigu, les saignements majeurs et la mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues.

(Les saignements majeurs seront définis selon les critères de la société internationale sur la thrombose et l'hémostase (ISTH))

Variables de résultat secondaires

L'incidence de chacun des événements suivants sera déterminée :

• décès (toutes causes et cardiovasculaires)
• insuffisance cardiaque aiguë
• accident vasculaire cérébral
• syndrome coronarien aigu
• épisodes hémorragiques majeurs

Les participants inscrits seront inclus dans l'analyse. Les participants qui ont retiré leur consentement seront exclus de toute analyse. Les participants qui n'ont eu aucun événement ou ceux qui ont été perdus de vue (impossibilité de contact pendant plus de 24 mois) seront inclus jusqu'à la date de leur dernier contact.

La survie sans événement est définie comme la période de temps entre le jour de l'inscription à l'étude et le jour de l'événement ou du décès.

La survie globale sera calculée pour chaque patient à partir de son inscription jusqu'à son décès ou la fin du suivi. Une analyse par type d'événement sera effectuée.

Une recherche sur le statut vital sera menée pour chaque participant perdu de vue ; le cas échéant, une recherche sur la cause du décès sera entreprise. Pour faire face à la possibilité pour un même patient de présenter plusieurs événements, nous considérerons des modèles de risque concurrents.