Estratificación del riesgo tromboembólico y hemorrágico en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FASTRHAC)

Los pacientes con Fibrilación Auricular (FA) tienen un riesgo excesivo de enfermedad tromboembólica arterial e insuficiencia cardíaca, lo que resulta en tasas más altas de mortalidad cardiovascular y por todas las causas en esta población.

La prevalencia y la incidencia de la FA no valvular (FANV) está aumentando rápidamente en los países desarrollados. Las tasas de mortalidad cardiovascular (CV) y por todas las causas relacionadas con la FA han aumentado entre 1990 y 2010, independientemente del sexo.

Los determinantes de la FA (enfermedad cardíaca y/o factores de riesgo cardiovascular), están asociados a un exceso de riesgo de eventos cardiovasculares.

La prevención primaria de la FANV se basa en el control de los factores de riesgo modificables, como el sobrepeso, la hipertensión arterial, la diabetes y el tabaquismo, que se asocian con el riesgo de FA y sus complicaciones.

El tratamiento preventivo de las complicaciones cardiovasculares se basa en el tratamiento antitrombótico, que reduce el riesgo isquémico global pero a expensas de un aumento del riesgo hemorrágico.

Las decisiones de tratamiento se guían por la evaluación de los riesgos isquémicos y hemorrágicos, determinados por puntuaciones clínicas (como CHADS2; CHA2DS2-VASc; HAS-BLED) que han sido validadas en diversas poblaciones a través de estudios de cohortes retrospectivos. Sin embargo, desde su publicación, estos puntajes clínicos han sido criticados por su valor predictivo, la falta de precisión en la definición de su componente y el umbral definido para las decisiones de tratamiento. Además, varios estudios han demostrado el interés de los biomarcadores además de los parámetros clínicos para predecir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en la FA. Por ejemplo, los datos preliminares sugieren que la dosis de péptido natriurético de tipo cerebral (BNP), pro-BNP N-terminal (NT), troponina, proteína C reactiva (PCR) y todos los indicadores cuyos niveles aumentan independientemente de sus causas habituales puede contribuir a una mejor predicción de las complicaciones cardiovasculares, incluida la mortalidad por todas las causas en la FANV. Es de destacar que la tasa de eventos hemorrágicos mayores fue muy baja (1,5 por ciento entre 3978 pacientes de la Euro Heart Survey sobre FA con seguimiento completo) en la cohorte de validación HAS-BLED.

Presumimos que los datos complementarios epidemiológicos, clínicos, biológicos y morfológicos podrían mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular en la FANV. Los enfoques biológicos y ecocardiográficos, en particular, podrían mejorar el rendimiento de las puntuaciones clínicas utilizadas habitualmente. En consecuencia, la identificación de un estado de inflamación, hipercoagulabilidad o aumento de las concentraciones circulantes de determinados biomarcadores podría explicar el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en la FA. Además, las repercusiones morfológicas de la FANV, incluida la dilatación de la aurícula izquierda y la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, así como la presencia de indicadores de estasis de la orejuela de la aurícula izquierda, también podrían ayudar a refinar la estratificación del riesgo.

En una encuesta retrospectiva anterior, los investigadores demostraron que los biomarcadores y los ecomarcadores podrían estratificar mejor a los pacientes con fibrilación auricular con mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, debido a su diseño retrospectivo y la falta de exhaustividad, los investigadores no pudieron validar una nueva puntuación de riesgo que incluyera todos estos marcadores y tuviera en cuenta tanto el riesgo tromboembólico como el hemorrágico. De hecho, estos parámetros biológicos y morfológicos habituales se obtendrán al ingreso en todos los pacientes en un diseño prospectivo.

Hay tres sitios de estudio.

El profesor Ariel COHEN es el investigador coordinador del estudio. Un Asociado de Investigación Clínica que trabaja en el Servicio de Cardiología del Hospital Saint-Antoine supervisará el estudio.

La duración del estudio es de 5 años:

• Período de inclusión: 3 años
• Fin del estudio: 2 años después del final del período de inclusión
• Seguimiento: el periodo de seguimiento será de 2 años.

Inclusión: La visita de inclusión se producirá durante la hospitalización del paciente por FANV en el Servicio de Cardiología. En la visita de inclusión se recogerá información sobre el historial de eventos clínicos del paciente, factores de riesgo actuales y tratamientos.

Seguimiento: Después del alta hospitalaria, cada paciente será visto cada seis meses durante el período de seguimiento de dos años.

Durante el período de seguimiento, se recogerá de cada paciente información sobre eventos clínicos, cambios en los factores de riesgo y tratamientos ocurridos desde el último contacto de seguimiento, se recogerá una muestra de sangre y se realizará una ecocardiografía.

La clasificación de los eventos anteriores y la información de seguimiento se apoyarán tanto en los exámenes clínicos como en la evaluación del expediente médico. También se utilizarán entrevistas con médicos generales y los propios pacientes para recopilar toda la información necesaria. En caso de hospitalización, se recogerán informes de hospitalización. En los casos de eventos sin hospitalización, se recogerá la correspondencia del médico de cabecera y los registros de recetas.

Los pacientes con NVAF recibirán tratamiento antitrombótico, de acuerdo con la atención de rutina y las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

La elección del tratamiento antitrombótico quedará enteramente a criterio del médico tratante durante la hospitalización.

La información que describe todos los tratamientos recibidos por cada paciente se recopilará a lo largo del estudio, desde la visita de inclusión hasta el contacto de seguimiento final.

Todos los procedimientos ecocardiográficos se realizarán en el laboratorio de ecocardiografía de cada Servicio de Cardiología. Los cardiólogos especializados en examen ecocardiográfico realizarán todos los procedimientos ecocardiográficos.

Cada participante se someterá a un examen ecocardiográfico en su inclusión y en cada visita de seguimiento cada 6 meses. El objetivo de los exámenes ecocardiográficos es la identificación de condiciones y enfermedades cardíacas que pueden estar asociadas con la FA.

Variables de resultado primarias La variable de resultado primaria es un criterio de valoración cardiovascular compuesto que incluye accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, tromboembolismo, insuficiencia cardíaca aguda, síndrome coronario agudo, hemorragia mayor y mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

(El sangrado mayor se definirá de acuerdo con los criterios de la sociedad internacional sobre trombosis y hemostasia (ISTH))

Variables de resultados secundarios

Se determinará la incidencia de cada uno de los siguientes eventos:

• muerte (todas las causas y cardiovascular)
• insuficiencia cardiaca aguda
• ataque
• El síndrome coronario agudo
• episodios de sangrado mayor

Los participantes inscritos se incluirán en el análisis. Los participantes que retiraron su consentimiento serán excluidos de cualquier análisis. Se incluirán los participantes que no tuvieron ningún evento o que se perdieron en el seguimiento (imposibilidad de contacto por más de 24 meses) hasta la fecha de su último contacto.

La supervivencia libre de eventos se define como el período de tiempo desde el día de inscripción en el estudio hasta el día del evento o muerte.

La supervivencia general se calculará para cada paciente a partir de su inscripción hasta su muerte o el final del seguimiento. Se realizará un análisis por tipo de evento.

Se realizará una investigación del estado vital por cada participante perdido durante el seguimiento; cuando corresponda, se llevará a cabo una investigación de la causa de la muerte. Para hacer frente a la posibilidad de que un mismo paciente presente múltiples eventos, consideraremos modelos de riesgo competitivos.