Manœuvre d'évaluation du potentiel de recrutement du parenchyme pulmonaire chez les patients atteints de SDRA (MERP)

Arrière-plan:

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) se caractérise par une perte importante de volume pulmonaire due à une inondation alvéolaire, une atélectasie et une consolidation. Les manœuvres de recrutement alvéolaire (ARM) permettent de recruter des tissus pulmonaires non ou mal aérés, et peuvent ainsi améliorer les échanges gazeux et l'oxygénation chez les patients atteints de SDRA. Cependant, l'ARM peut également être nocif en distendant excessivement le tissu pulmonaire précédemment ouvert et peut induire une instabilité hémodynamique. L'efficacité et les avantages potentiels de l'ARM dépendent de la capacité de recrutement du patient. Une méthode simple et couramment applicable au chevet du patient pour évaluer la capacité de recrutement a été décrite en 2020 et est aussi efficace que plusieurs courbes pression-volume. Nous l'avons appelé MERP pour Potential for lung Recruitability Evaluation Method.

Les chercheurs proposent donc d'utiliser cette nouvelle méthode qui détermine la capacité de recrutement pulmonaire comme test diagnostique pour déterminer un répondeur et un non-répondeur à l'ARM, et de définir un seuil.

Objectifs:

L'objectif majeur est de déterminer le seuil de Vrec avec la meilleure sensibilité et spécificité pour définir les patients répondeurs aux manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA.

Les objectifs secondaires sont :

• Evaluer les différences de morbi-mortalité comparant répondeurs et non répondeurs à l'ARM
• Calculer le temps moyen de réalisation des manœuvres MERP+ARM
• Estimer la survenue d'effets secondaires dus à l'ARM (instabilité hémodynamique, arythmie, hypoxémie)

Méthodes :

Cette étude recrutera au moins 42 patients des trois unités de soins intensifs du CHU Caen Normandie en 18 mois. Chez tous les patients, une MERP sera réalisée pour déterminer le volume recrutable (Vrec). Elle consiste en une chute brutale du niveau de PEP de 15 cmH2O à 5 cmH2O en une seule manœuvre respiratoire pour déterminer l'augmentation du volume expiratoire final au cycle respiratoire suivant. La différence entre ce volume et le volume courant représente le « volume recrutable mesuré » (Vmes). Nous pouvons donc calculer la variation prédite du volume pulmonaire (Vcalc) par le produit de la compliance du système respiratoire à faible PEP (5 cmH20) et de la variation de pression (10 cmH2O). Enfin, le Vrec pour chaque patient est la différence entre le Vmes et le Vcalc.

Une manœuvre de recrutement alvéolaire est ensuite réalisée selon la méthode de recrutement alvéolaire maximal (pression motrice de 15 cmH2O, avec 3 étapes de PEP 20-25-30 cmH2O) suivie d'une procédure de PEP décrémentale pour déterminer la meilleure PEP. 15 minutes a posteriori, un prélèvement des gaz du sang permet de calculer l'évolution du rapport PaO2/FiO2.

L'analyse des données:

Le critère de jugement principal est de déterminer le seuil de Vrec permettant d'identifier les répondeurs aux manœuvres de recrutement alvéolaire définies par une amélioration du rapport PaO2/FiO2 > 20% 15 minutes après ARM, via la courbe ROC et l'indice de Youden.