Efficacité et innocuité de la thérapie combinée de médicaments à base d'isotrétinoïne et de certains médicaments antifongiques en tant qu'aérosolthérapie potentielle pour le COVID-19 : une approche thérapeutique innovante COVID-19 (Isotretinoin)

Il s'agit d'une petite étude pilote visant à déterminer s'il existe un signal d'efficacité de la thérapie combinée d'isotrétinoïne et de certains médicaments antifongiques dans le traitement COVID-19 qui justifie un essai de phase III plus important, ou tout préjudice suggérant qu'un tel essai ne devrait pas être fait. On s'attend à ce qu'il produise des résultats statistiquement significatifs pour les principaux critères d'évaluation. L'investigateur examinera toutes les données biologiques, physiologiques et cliniques pour déterminer si un essai de phase III est justifié.

L'analyse primaire d'efficacité ne sera effectuée que sur les patients recevant au moins 4 doses de médicament actif combiné. Une analyse de sécurité sera effectuée sur tous les patients recevant au moins une dose de médicament actif.

introduction

À Wuhan, dans la province du Hubei, en Chine, des cas d'infection respiratoire aiguë ont été signalés en décembre 2019.1,2 Le Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies (CDC), a d'abord signalé que la cause de cette maladie est le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2), puis il s'avère qu'il s'agit d'un nouveau coronavirus.3Maintenant, Cette maladie est désignée par l'OMS comme la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), qui se propage rapidement à d'autres villes de Chine, et est devenue une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI) suite à sa propagation mondiale. Les manifestations cliniques du COVID-19 sont la fièvre, la toux, les douleurs musculaires, la fatigue, la diarrhée et la pneumonie, et peuvent entraîner la mort dans les cas graves.4Chine a signalé 72 436 cas confirmés de COVID-19 et 1 868 décès jusqu'au 18 février 2020.5 Le système immunitaire inné représente la première ligne de défense et initie des réponses contre-actives qui protègent l'hôte contre l'infection virale par le biais de récepteurs de reconnaissance de formes (PRR) conservés au cours de l'évolution 6. Les PRR comprennent les récepteurs de type Toll (TLR) liés à la membrane et les capteurs cytosoliques, tels que en tant que récepteurs de type gène I (RIG-I) inductibles par l'acide rétinoïque (RLR), qui détectent les virus à ARN Une fois qu'un hôte est envahi par un virus, les PRR transmettent des signaux aux kinases en aval qui activent les facteurs de transcription, notamment le facteur régulateur IFN-3 (IRF3), le facteur nucléaire κB (NF-κB) et l'ATF-2/c-jun, avec l'aide de différentes molécules adaptatrices (MAVS/IPS-1/VISA/Cardif pour RIG-I, TRIF pour TLR3 et MyD88 pour TLR7/8/9) pour activer la production d'IFN9,10,11. Les virus ont développé des mécanismes élaborés pour échapper ou inactiver la voie de signalisation immunitaire innée pour leur réplication 12. Le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) est une maladie respiratoire hautement contagieuse qui est apparue pour la première fois en Chine en 2002 et a infecté plus de 8 000 personnes dans le monde et tué environ 800 personnes infectées. Le coronavirus du SRAS (SARS-CoV) a un génome d'ARN sens positif simple brin d'environ 29,7 kb 13,14. De nombreuses études ont révélé que le SRAS-CoV développe un mécanisme antagoniste pour échapper aux activités antivirales de l'IFN 15 L'infection par le SRAS-CoV-2 peut entraîner une production excessive de cytokines pro-inflammatoires, mais la production d'interférons de type I, qui sont des antiviraux clés médiateurs, serait émoussée ; Des études antérieures ont suggéré que la protéase de type papaïne du SRAS-CoV (PLpro) inhibe l'activation de la voie IRF3, ce qui déclencherait normalement une réponse IFN robuste, mais le ou les mécanismes utilisés par le SRAS PLpro pour inhiber l'activation de la voie IRF3 ne sont pas entièrement connu.16 En tant que composants clés de la réponse antivirale immédiate, les interférons de type I sont cruciaux pour limiter la réplication et la propagation virales, grâce à la signalisation des récepteurs IFN autocrines et paracrines de type I (IFNAR). Les interférons de type 1 ont une large activité antivirale in vitro et sont actuellement évalués dans un essai clinique pour traiter le MERS-CoV Cependant, des quantités minimales d'IFN ont été détectées dans le sang périphérique ou les poumons de patients atteints de COVID-19 sévère 17,18 Dans un modèle murin d'infection par le SRAS-CoV, les réponses IFN locales dans les poumons ont été retardées par rapport au pic de réplication virale, ce qui a entravé la clairance du virus et a été associé au développement du SRC19 . L'ORF3b du SRAS-CoV-2 est un puissant inhibiteur et antagoniste de l'interféron 20 Les réponses IFN dérégulées sont révélatrices des stratégies immunomodulatrices efficaces utilisées par les bétacoronavirus. Pendant la phase d'incubation, le SRAS-CoV-2 se réplique furtivement dans les cellules hôtes sans déclencher de manière détectable les IFN, ce qui entraîne des charges virales élevées1. Les coronavirus sont connus pour induire la formation de compartiments membranaires dédiés à la synthèse de l'ARN viral et dissimuler ainsi les modèles moléculaires associés aux agents pathogènes viraux (PAMP ; par exemple, les ARN viraux) de la détection par les récepteurs de reconnaissance de formes de l'hôte (PRR), tels que RIG-I et MDA5. De plus, plusieurs protéines conservées du bétacoronavirus, principalement des protéines non structurelles (nsps), sont connues pour exercer des activités antagonistes directes de l'IFN. Certains modifient des caractéristiques spécifiques de l'ARN viral (en catalysant la méthylation de la guanosine-N7 et du ribose-2'-O) pour éviter la reconnaissance par des PRR spécifiques (par exemple, nsp14 et nsp16), tandis que d'autres, comme nsp3 et nsp1, inhibent le signal transduction médiée par les PRR et par l'IFNAR, respectivement19

--Impact du TLR3 sur les IFN de type I

Les récepteurs de type Toll (TLR) sont une classe de récepteurs de reconnaissance de formes (PRR) qui initient une réponse immunitaire innée aux agents pathogènes envahisseurs en détectant des modèles moléculaires conservés pour une reconnaissance immunitaire précoce d'un agent pathogène comme les virus, les bactéries et les champignons afin d'initier une réponse immunitaire innée à pathogènes envahisseurs. De plus, les TLR jouent un rôle important dans la réparation des tissus et l'inflammation induite par les lésions tissulaires. L'émergence des coronavirus hautement pathogènes du syndrome respiratoire aigu sévère (MERSCoV) est une préoccupation pour la santé publique mondiale, car il y a un manque de plateformes vaccinales efficaces et de stratégies thérapeutiques antivirales21. Une étude a démontré que la pré-stimulation de l'acide polyinosini-polycytidylique TLR3 (poly I:C) empêchait l'infection par le MHV par induction d'INF-β dans les macrophages 22 Une étude a démontré que TLR3(-/-), TLR4(-/-) et Les souris TRAM(-/-) sont plus sensibles au SRAS-CoV que les souris de type sauvage, mais ne subissent qu'une perte de poids transitoire sans mortalité en réponse à l'infection. En revanche, les souris déficientes en TRIF adaptateur TLR3 / TLR4 sont très sensibles à l'infection par le SRAS-CoV, montrant une perte de poids accrue, une mortalité, une fonction pulmonaire réduite, une pathologie pulmonaire accrue et des titres viraux plus élevés. Chen a montré le niveau élevé d'IFN-α/β produit à partir de la voie TLR3-IRF3/IRF7 et l'IFN-β est la raison de l'inhibition de la réplication du DENV. Dans les cellules HUH-7, huTLR3 peut reconnaître DENV-1 et induire l'expression d'IFN-β, ce qui peut au contraire renforcer l'expression de huTLR3. TLR3 induit également l'IFN de type I pendant le VNO..21

--Impact de l'acide isotrétinoïne 13 cis rétinoïque sur TLR3 et TLR-2

De nombreux gènes significativement régulés à la hausse sont connus pour être des gènes sensibles aux rétinoïdes, notamment : le répondeur 1 de l'acide rétinoïque [gène 1 induit par le tazarotène (TIG1)}, la protéine de liaison au rétinol cellulaire 1 et la protéine de liaison à l'acide rétinoïque cellulaire 2. En outre, le calcium- protéines de liaison (c'est-à-dire S100), les sérine protéases, les inhibiteurs de sérine protéase (serpines), la lipocaline et les porteurs de soluté ont été significativement affectés par le 13-cis RA25 En outre, l'analyse de l'expression génique dans les sébocytes SEB-1 et les kératinocytes HaCaT avec un traitement 13-cis RA de 72 heures. A révélé qu'il y avait des changements dans plusieurs gènes impliqués dans l'apoptose et l'immunité innée tels que la protéine 2 induite par le TNFα, TRAIL, le facteur régulateur de l'interféron 1 (IRF1), les protéines induites par l'interféron, NFκB, le récepteur de la mort, Fas et TIG3 (a.k.a. gène 1 inductible par l'acide rétinoïque (RIG1)). TIG3 code pour une hélicase à ARN et représente une protéine intracellulaire clé qui, comme le TLR3, peut reconnaître l'ARN viral double brin (ARNdb). 26 l'isotrétinoïne peut inhiber la tempête de cytokines Une étude approfondie du TLR-2 a démontré que le traitement des patients par l'isotrétinoïne diminuait significativement l'expression des monocytes TLR-2 et la réponse inflammatoire subséquente des cytokines à P. acnes après 1 semaine de traitement. Cet effet s'est maintenu 6 mois après l'arrêt du traitement, ce qui indique que la modulation du TLR-2 pourrait être impliquée dans la réponse thérapeutique durable à l'isotrétinoïne.22 Au contraire, l'acide 13Cis rétinoïque a induit une régulation à la hausse significative du récepteur de type péage 3 (TLR3), de la protéine de signalisation antivirale mitochondriale (MAVS) et du gène I induit par les rétinoïdes (RIG-I) et de l'expression du facteur de régulation IFN 1 en fonction du temps. 23 cela peut entraîner une réponse immunitaire à l'intermédiaire dsRNA qui peut être partiellement généré lors de la réplication du CoV-2TLR3 sensibilisé par l'ARNds et des cascades de voies de signalisation (activation IRF et NFκB, respectivement) sont activées pour produire des IFN de type I. La production d'IFN de type I est importante pour améliorer la libération de protéines antivirales pour la protection des cellules non infectées. Parfois, les protéines accessoires du CoV peuvent interférer avec la signalisation TLR3 et se lier à l'ARNdb du CoV pendant la réplication pour empêcher l'activation du TLR3 et échapper à la réponse immunitaire. Le facteur de régulation de l'interféron 1 (IRF1) a été identifié comme un facteur critique dans la médiation de l'induction de TRAIL par l'acide rétinoïque dans les cellules de leucémie APL NB4 et les cellules de cancer du sein SK-BR-3. Fait intéressant, 13-cis RA régule significativement à la hausse l'expression du gène IRF1 (augmentation de 2,42 fois) dans les sébocytes SEB-1 27

Impact des médicaments antifongiques sur l'induction de l'effet et de la concentration de l'isotrétinoïne dans les tissus ciblés

L'itraconazole et le fluconazole sont des médicaments antifongiques triazolés à cycle azolé, qui sont des composés synthétiques multicycliques contenant trois atomes d'azote D'autre part, il a été démontré que les médicaments antifongiques azolés inhibent le cytochrome P450 des cibles médicamenteuses pour augmenter les concentrations de rétinoïdes dans les cellules ciblées31 Les inhibiteurs du CYP26 augmentent la signalisation des rétinoïdes dans les cellules musculaires lisses de l'intima32 L'itraconazole a des propriétés moins inhibitrices que les imidazoles dans les microsomes hépatiques de rat 29. L'ICZ interfère avec la voie de synthèse de l'ergostérol de la cellule hôte et inhibe les enzymes du cytochrome P450, en particulier l'enzyme cyp 34 qui métabolise l'acide rétinoïque dans les cellules humaines, ce qui augmente la concentration d'acide rétinoïque dans les cellules de mammifères ciblées40 conduisant à l'activation des récepteurs de type TOLL induisant son mécanisme antiviral pour induire des niveaux d'expression d'IFN de type I vers l'induction d'un état préactivé, accélérant ainsi la réponse de la cellule hôte induite par le virus41. Les IFN peuvent servir de première ligne de défense immunitaire contre les infections virales.41 Les IFN sont des cytokines très puissantes, qui jouent un rôle clé dans la lutte contre les infections pathogènes en contrôlant l'inflammation et la réponse immunitaire en induisant directement des contre-mesures moléculaires antipathogènes. Il existe trois classes d'IFN : type I, type II et type III. Même s'il a été démontré que le fluconazole est un puissant inhibiteur du cytochrome P450 30 Ici, nous suggérons qu'il s'agit d'un médicament antifongique. Le fluconazole ou l'itraconazole peuvent inhiber les enzymes du cytochrome P450, en particulier le cype 26 qui contrôle la concentration d'acide rétinoïque dans les cellules humaines. L'antifongique peut améliorer à la fois l'effet de l'isotrétinoïne et les concentrations dans les tissus cibles. Cela conduit à son tour à une induction et une synthèse d'interféron hyper en cas de COVID-19. le fluconazole s'est avéré être un puissant inhibiteur du cytochrome P45032 Innocuité de l'isotrétinoïne en aérosol L'isotrétinoïne (Accutane, Roche Laboratories Inc, Nutley, NJ) est un médicament important, non seulement pour le traitement de l'acné sévère, mais aussi pour d'autres diagnostics et dans les contextes de chimioprévention . Étant donné que l'utilisation de l'isotrétinoïne est en augmentation, il est important que les médecins soient conscients des événements indésirables, des toxicités et des problèmes de gestion liés à son utilisation. Le problème le plus important est celui des malformations congénitales, qui a donné lieu à de nouvelles politiques et programmes de prévention de la grossesse mis en place par le fabricant. Une préoccupation relativement nouvelle est celle de la dépression associée à l'utilisation d'isotrétinoïne, entraînant également de nouvelles politiques mises en place par le fabricant et la FDA., Mais ici, dans notre revue, nous recommandons fortement à tout chercheur qui souhaite appliquer cliniquement l'isotritinoïne covid-19 son clinique L'étude doit être une petite étude pilote visant à déterminer s'il existe un signal d'efficacité qui justifie un essai de phase 2B plus important, ou tout dommage suggérant qu'un tel essai ne devrait pas être effectué. L'investigateur examinera toutes les données biologiques, physiologiques et cliniques pour déterminer si un essai de phase 2B est justifié. Et il doit également respecter ces règles : L'isotrétinoïne doit être administrée sous forme d'aérosol par voie respiratoire pour qu'elle ait un effet ciblé uniquement sur les cellules pulmonaires afin de ne pas affecter les autres organes. L'inhalation d'aérosols peut déposer le médicament directement sur la population de cellules capturées dans la phase précoce du cancer, atteignant potentiellement beaucoup plus d'efficacité par rapport à la dépendance à la diffusion à partir du sang. L'application directe d'acide rétinoïque en aérosol sur l'épithélium pulmonaire peut éviter une grande partie de la liaison aux protéines et des effets secondaires graves sur les autres organes, en particulier les organes congénitaux, augmentant ainsi considérablement la puissance au site cible.35 Car une étude sur des lapins a démontré que l'isotrétinoïne peut être administrée sous forme d'aérosol sans effets secondaires graves. Des doses élevées répétées de 13 cis rétinoïque par inhalation ont entraîné une perte modérée de poids corporel, mais l'examen microscopique de dix tissus par inhalation sans aucun dommage dans les poumons, y compris les poumons et l'œsophage, n'a détecté aucun dommage significatif induit par les aérosols. Par conséquent, l'isotrétinoïne inhalée pourrait fournir suffisamment de médicament. vers les cellules cibles du poumon pour une efficacité tout en évitant la toxicité systémique Dans cette étude, 148 patients de cinq hôpitaux universitaires ont été recrutés et randomisés pour recevoir de l'ATRA à faible dose (1 mg/kg/jour pendant 4 jours/semaine) ou à forte dose (2 mg/kg/jour pendant 4 jours/semaine) , acide 13-cis rétinoïque (1 mg/kg/jour, par jour) ou placebo pendant 6 mois, suivi d'une phase croisée de 3 mois. Par la suite, ils ont été observés pendant 9 mois supplémentaires avant l'évaluation finale. Dans l'essai, les rétinoïdes (acide 13 cis rétinoïque) se sont révélés sûrs, car les EI liés au médicament étaient généralement légers.37 De plus, l'isotrétinoïne en aérosol doit être administrée à faible dose en fonction du poids du patient et elle doit également être administrée progressivement en se concentrant sur une courte période ne dépassant pas 14 jours à compter de la date d'administration de la première dose. Contrairement au traitement à long terme, qui est considéré comme un traitement chronique et l'acide 13 cis rétinoïque en aérosol doit être administré progressivement en une dose quotidienne augmentée de 0,2 mg/kg/jour à 2 mg/kg/jour sous forme d'acide 13 cis rétinoïque inhalé pendant 14 jours Une étude a démontré que l'application du système d'acide rétinoïque en aérosol a entraîné une augmentation des niveaux d'acide rétinoïque dans les poumons, mais pas dans le foie ou le plasma. Les concentrations pulmonaires cellulaires de rétinol, de palmitate de rétinyle et de stéarate de rétinyle semblaient également inchangées (245,6 ± 10,7, 47,4 ± 3,4 et 132,8 ± 7,7 ng•g-1 poids humide, respectivement). Et a également démontré que l'application de cet acide rétinoïque en aérosol induisait également une expression protéique dose-dépendante de la protéine cellulaire de liaison au rétinol 1 (CRBP-1) dans les poumons, sans effets secondaires nocifs apparents.38 Bien que plus d'une étude clinique ait rapporté l'innocuité et les effets secondaires non graves de l'isotrétinon systémique, nous recommandons fortement que l'isotrétinoïne soit administrée sous forme d'aérosol avec une courte période de traitement et avec une faible dose progressive pour cibler les cellules pulmonaires uniquement pour éviter tout potentiel Effets secondaires. Une étude clinique menée sur 1166 patients dans un essai de phase III approfondi (NCI #I91-0001) dans un National Cancer Institute (NCI) a démontré qu'après le suivi médian de 3,5 ans, il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les bras placebo et isotrétinoïne en ce qui concerne le délai avant les SPT, les récidives ou la mortalité. Dans cette étude, les patients ont été randomisés pour recevoir un placebo ou le rétinoïde isotrétinoïne (30 mg/jour) pendant 3 ans en double aveugle. Les patients ont été stratifiés lors de la randomisation selon le stade de la tumeur, l'histologie et le statut tabagique. Le critère principal (délai avant SPT) et les critères secondaires (délai avant récidive et décès) ont été analysés par test du log-rank et le modèle à risques proportionnels de Cox. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux.34 Une étude menée sur 720 patients ayant reçu une ou plusieurs cures de traitement par isotrétinoïne par voie orale, et dont la durée moyenne de suivi était de 4,9 ans (extrêmes 2/12 ans). La plupart des patients (442) avaient reçu une dose cumulée totale de 120/200 mg/kg de poids corporel. Cent soixante-deux patients ont reçu une dose cumulée de

Innocuité du fluconazole en aérosol

Une étude a démontré que le fluconazole peut être administré par inhalation. Le traitement des maladies fongiques respiratoires est toujours confronté à des défis en raison de l'augmentation des maladies auto-immunes, des cancers et de l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs. Le fluconazole est un agent antifongique à large spectre et est toujours utilisé avec succès dans le traitement des infections opportunistes en association avec d'autres agents antifongiques. Depuis, le traitement des maladies fongiques respiratoires nécessite une hospitalisation prolongée ; cela peut augmenter les risques d'autres infections opportunistes. Compte tenu de la pharmacorésistance rapportée et des effets indésirables de l'administration systémique, il semble qu'un traitement antifongique pulmonaire localisé puisse être une voie alternative appropriée. Selon les propriétés d'inhalation appropriées rapportées des poudres séchées par pulvérisation ; La technique de séchage par pulvérisation a été utilisée pour préparer les poudres de fluconazole.39