异维A酸和一些抗真菌药物联合治疗 COVID-19 的疗效和安全性：一种创新的治疗方法 COVID-19 (Isotretinoin)

这是一项小型试点研究，调查在 COVID-19 治疗中异维A酸和一些抗真菌药物的联合治疗是否有任何疗效信号需要进行更大规模的 III 期试验，或者是否有任何危害表明不应进行此类试验。 预计将在主要终点产生具有统计学意义的结果。 研究人员将检查所有生物学、生理学和临床数据，以确定是否需要进行 III 期试验。

仅对接受至少 4 剂活性组合药物的患者进行主要疗效分析。 将对接受至少一剂活性药物的所有患者进行安全性分析。

介绍

中国湖北省武汉市于 2019.1、2 月报告了急性呼吸道感染病例 中国疾病预防控制中心 (CDC) 最初报告称，该病的病因是严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2)，随后确定为新型冠状病毒。3现在， 这种疾病被世界卫生组织定为2019年冠状病毒病（COVID-19），迅速传播到中国其他城市，并在全球蔓延后成为国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。 COVID-19的临床表现是发烧、咳嗽、肌肉疼痛、乏力、腹泻和肺炎，严重时可导致死亡。4中国 截至 2020 年 2 月 18 日，已报告 72436 例确诊的 COVID-19 病例和 1868 例死亡病例.5 先天免疫系统代表第一道防线并启动反作用反应，通过进化上保守的模式识别受体 (PRR) 6 保护宿主免受病毒感染。PRR 包括膜结合 Toll 样受体 (TLR) 和细胞溶质传感器，例如作为视黄酸诱导基因-I (RIG-I) 样受体 (RLR)，可感知 RNA 病毒 6。RIG-I 专门检测带有 5' 三磷酸和狭长结构的细胞内双链病毒 RNA，以激活抗病毒信号转导 7,8。 一旦宿主被病毒入侵，PRRs 将信号传递给下游激酶，激活转录因子，包括 IFN 调节因子 3 (IRF3)、核因子 κB (NF-κB) 和 ATF-2/c-jun，与在不同的衔接分子（RIG-I 的 MAVS/IPS-1/VISA/Cardif、TLR3 的 TRIF 和 TLR7/8/9 的 MyD88）的帮助下激活 IFN 的产生9,10,11。病毒已经进化出复杂的机制来逃避或使其复制的先天免疫信号通路失活 12. 严重急性呼吸系统综合症 (SARS) 是一种高度传染性呼吸道疾病，于 2002 年首先在中国出现，已在全球感染了 8000 多人，其中约 800 人死亡。 SARS 冠状病毒 (SARS-CoV) 具有大约 29.7 kb 的单链正链 RNA 基因组 13,14。 大量研究表明，SARS-CoV 发展出一种拮抗机制来逃避 IFN 15 的抗病毒活性。感染 SARS-CoV-2 可导致促炎细胞因子的过量产生，但 I 型干扰素的产生是抗病毒的关键据报道，调解员被钝化了；先前的研究表明，SARS-CoV 木瓜蛋白酶样蛋白酶 (PLpro) 会抑制 IRF3 通路的激活，而 IRF3 通路通常会引发强烈的 IFN 反应，但 SARS PLpro 用于抑制 IRF3 通路激活的机制尚不完全已知.16 作为即时抗病毒反应的关键组成部分，I 型干扰素对于通过自分泌和旁分泌 I 型干扰素受体 (IFNAR) 信号传导限制病毒复制和传播至关重要。 1 型干扰素在体外具有广泛的抗病毒活性，目前正在一项治疗 MERS-CoV 的临床试验中进行评估。但是，在重症 COVID-19 患者的外周血或肺部检测到极少量的干扰素 17,18在 SARS-CoV 感染的小鼠模型中，肺部的局部 IFN 反应相对于病毒复制峰值有所延迟，这阻碍了病毒清除并与 CRS19 的发展有关。 SARS-CoV-2 ORF3b 是一种有效的干扰素抑制剂和拮抗剂 20 失调的 IFN 反应表明 β 冠状病毒使用了有效的免疫调节策略。 在孵化阶段，SARS-CoV-2 在宿主细胞中秘密复制，而不会检测到触发 IFN，从而导致高病毒载量 1。 已知冠状病毒会诱导专用于病毒 RNA 合成的膜室的形成，从而隐藏病毒病原体相关分子模式（PAMP；例如，病毒 RNA）以防止被宿主模式识别受体（PRR）检测，例如 RIG-I 和丙二醛5。 此外，已知几种保守的 β 冠状病毒蛋白，主要是非结构蛋白 (nsps)，可发挥直接的 IFN 拮抗活性。 一些修饰病毒 RNA 的特定特征（通过催化鸟苷-N7 和核糖-2'-O 甲基化）以避免被特定 PRR（例如，nsp14 和 nsp16）识别，而其他一些，如 nsp3 和 nsp1，抑制信号分别由 PRR 和 IFNAR 介导的转导 19

--TLR3 对 I 型干扰素的影响

Toll 样受体 (TLR) 是一类模式识别受体 (PRR)，它通过感知保守的分子模式来启动对入侵病原体的先天免疫反应，以便对病毒、细菌和真菌等病原体进行早期免疫识别，从而启动对入侵病原体的先天免疫反应。入侵的病原体。 此外，TLRs在组织修复和组织损伤引起的炎症反应中起重要作用。 高致病性严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 (MERSCoV) 的出现是全球公共卫生关注的问题，因为缺乏有效的疫苗平台和抗病毒治疗策略 21。 一项研究表明，TLR3 聚肌胞苷酸 (poly I:C) 的预刺激通过在巨噬细胞中诱导 INF-β 来阻碍 MHV 感染 22 一项研究表明，TLR3(-/-)、TLR4(-/-) 和TRAM(-/-) 小鼠比野生型小鼠更容易感染 SARS-CoV，但仅出现短暂的体重减轻，没有因感染而死亡。 相比之下，缺乏 TLR3/TLR4 衔接子 TRIF 的小鼠极易感染 SARS-CoV，表现出体重减轻增加、死亡率增加、肺功能下降、肺部病变增加以及病毒滴度升高。在进一步的研究中，Tsai 和 Chen 展示了 TLR3-IRF3/IRF7 通路产生的高水平 IFN-α/β，IFN-β 是抑制 DENV 复制的原因。 在HUH-7细胞中，huTLR3可识别DENV-1并诱导IFN-β的表达，反之可增强huTLR3的表达。 TLR3 还在 WNV..21 期间诱导 I 型干扰素

--异维A酸13顺维甲酸对TLR3和TLR-2的影响

已知许多显着上调的基因是类视黄酸反应基因，包括：视黄酸反应基因 1 [他扎罗汀诱导基因 1 (TIG1)]、细胞视黄醇结合蛋白 1 和细胞视黄酸结合蛋白 2。此外，钙-结合蛋白（即 S100 蛋白）、丝氨酸蛋白酶、丝氨酸蛋白酶抑制剂（丝氨酸蛋白酶抑制剂）、载脂蛋白和溶质载体受 13-顺式 RA25 的显着影响。此外，SEB-1 皮脂腺细胞和 HaCaT 角质形成细胞的基因表达分析采用 13-顺式 RA 处理 72 小时。 揭示了参与细胞凋亡和先天免疫的几个基因发生了变化，例如 TNFα 诱导蛋白 2、TRAIL、干扰素调节因子 1 (IRF1)、干扰素诱导蛋白、NFκB、死亡受体、Fas 和 TIG3（又名 视黄酸诱导基因 1 (RIG1)）。 TIG3 编码 RNA 解旋酶，代表一种关键的细胞内蛋白，与 TLR3 一样，可以识别病毒双链 RNA (dsRNA)。 26 异维A酸可抑制细胞因子风暴 彻底抑制 TLR-2 一项研究表明，在治疗 1 周后，用异维A酸治疗患者可显着降低单核细胞 TLR-2 表达和随后对痤疮丙酸杆菌的炎性细胞因子反应。 这种效果在治疗停止后持续 6 个月，表明 TLR-2 调节可能参与异维甲酸的持久治疗反应。 22 相反，13Cis 视黄酸诱导 toll 样受体 3 (TLR3)、线粒体抗病毒信号蛋白 (MAVS) 和类视黄醇诱导基因 I (RIG-I) 和 IFN 调节因子 1 表达的显着上调，呈时间依赖性。 23 这可能导致对 dsRNA 中间体的免疫反应，该中间体可在 CoV-2 复制期间部分产生。TLR3 被 dsRNA 和信号通路级联（分别为 IRF 和 NFκB 激活）敏感，被激活以产生 I 型干扰素。 I 型干扰素的产生对于增强抗病毒蛋白的释放以保护未感染细胞很重要。 有时，CoV 的辅助蛋白会干扰 TLR3 信号并在复制过程中结合 CoV 的 dsRNA，以防止 TLR3 激活并逃避免疫反应。 干扰素调节因子 1 (IRF1) 被确定为介导 NB4 APL 白血病细胞和 SK-BR-3 乳腺癌细胞中视黄酸诱导 TRAIL 的关键因素。 有趣的是，13-顺式 RA 显着上调 SEB-1 皮脂腺细胞中的 IRF1 基因表达（增加 2.42 倍）27

抗真菌药物对靶组织异维A酸诱导作用和浓度的影响

伊曲康唑和氟康唑是三唑唑环抗真菌药物，它们是含有三个氮原子的多环合成化合物 另一方面，唑类抗真菌药物已被证明可抑制细胞色素 P450 28 细胞色素 P450 家族 (CYP26) 酶负责 RA 清除，并且具有潜在的增加靶向细胞中类视黄醇浓度的药物靶标31 CYP26 抑制剂增加内膜平滑肌细胞中的类视黄醇信号传导32 伊曲康唑在大鼠肝微粒体中的抑制特性低于咪唑 29。 ICZ 干扰宿主细胞的麦角甾醇合成途径并抑制细胞色素 P450 酶，特别是 cyp 34 酶，该酶在人体细胞中代谢视黄酸，从而增加目标哺乳动物细胞中的视黄酸浓度40，从而导致 TOLL 样受体的激活，从而诱导其抗病毒机制诱导 I 型干扰素表达水平朝向预激活状态的诱导，从而加速病毒诱导的宿主细胞反应 41 干扰素可作为针对病毒感染的第一道免疫防御线。 41 IFN 是非常强大的细胞因子，通过直接诱导抗病原体分子对抗来控制炎症和免疫反应，从而在对抗病原体感染中发挥关键作用。 42 干扰素分为三类：I 型、II 型和 III 型。 尽管氟康唑已被证明是一种有效的细胞色素 P450 抑制剂 30 在这里，我们建议将其作为抗真菌药物。 氟康唑或伊曲康唑可以抑制细胞色素 P450 酶，尤其是控制视黄酸浓度进入人体细胞的 cype 26 抗真菌剂可以增强异维甲酸作用和靶组织中的浓度这反过来会导致在 COVID-19 的情况下过度干扰素的诱导和合成 Astudy 发现氟康唑已被证明是一种有效的细胞色素 P450 抑制剂32 雾化异维甲酸的安全性 异维甲酸（Accutane，Roche Laboratories Inc，Nutley，NJ）是一种重要的药物，不仅用于治疗严重痤疮，还用于其他诊断和化学预防设置. 由于异维甲酸的使用正在增加，因此医生了解与其使用相关的不良事件、毒性和管理问题非常重要。 最重要的问题是先天性缺陷，这导致制造商实施了新的怀孕预防政策和计划。 一个相对较新的问题是与使用异维甲酸相关的抑郁症，这也导致制造商和 FDA 制定了新政策。但在这里，在我们的审查中，我们强烈建议任何想要在临床上应用异维甲酸的研究人员 covid-19 他的临床研究必须是一项小型试点研究，调查是否有任何疗效信号需要进行更大规模的 2B 期试验，或者是否有任何危害表明不应进行此类试验。 研究人员将检查所有生物学、生理学和临床数据，以确定是否需要进行 2B 期试验。 而且他还必须遵守这些规则：异维A酸必须以气溶胶的形式通过呼吸道给药，这样才能使其作用只集中在肺细胞上，而不会影响任何其他器官。 吸入气溶胶可以将药物直接沉积在处于癌症早期阶段的细胞群中，与依赖血液扩散相比，有可能实现更高的效率。 将雾化视黄酸直接应用于肺上皮细胞可以避免大部分蛋白质结合，以及对其他器官尤其是先天性器官的严重副作用，从而大大提高目标部位的效力。 35 因为对兔子的一项研究表明，异维A酸可以以气雾剂的形式给药而没有严重的副作用。 通过吸入重复高剂量的 13 顺式维甲酸导致体重适度下降，但对十个组织吸入过程的显微镜检查没有任何损伤，包括肺和食道，未检测到任何显着的气溶胶引起的损伤，因此吸入异维甲酸可能提供足够的药物作用于肺部靶细胞以提高疗效，同时避免全身毒性 © 2000 年癌症研究运动33 2006 年，发表了一项旨在评估类视黄醇治疗肺气肿可行性的临床试验，即 FORTE 研究 (NCT00000621)33。 在那项研究中，来自五所大学医院的 148 名患者被招募并随机接受低剂量（1 mg/kg/天，连续 4 天/周）或高剂量（2 mg/kg/天，连续 4 天/周）的 ATRA , 13-顺式视黄酸（1 mg/kg/天，每日）或安慰剂 6 个月，然后是 3 个月的交叉期。 随后，在最终评估之前，他们又被观察了 9 个月。 在试验中，类视黄醇（13 顺式视黄酸）被证明是安全的，因为与药物相关的不良事件通常是轻微的。 37 此外，雾化异维甲酸必须根据患者体重给予低剂量，并且必须在给予第一剂之日起不超过 14 天的短时间内逐渐集中给药。被认为是慢性治疗，雾化 13 顺式视黄酸必须以每日一次的剂量逐渐增加，从 0.2 mg/kg/天增加到 2 mg/kg/天，吸入 13 顺式视黄酸治疗 14 天 一项研究表明，应用雾化视黄酸系统导致肺中视黄酸水平升高，但肝脏或血浆中没有。 视黄醇、棕榈酸视黄酯和硬脂酸视黄酯的细胞肺水平似乎也没有受到影响（湿重分别为 245.6 ± 10.7、47.4 ± 3.4 和 132.8 ± 7.7 ng•g-1）。 并且还证明，这种雾化视黄酸的应用还在肺中诱导细胞视黄醇结合蛋白 1 (CRBP-1) 的剂量依赖性蛋白表达，而没有明显的有害副作用。 38 尽管不止一项临床研究报告了全身性异维甲酸的安全性和非严重副作用，但我们强烈建议异维甲酸必须以气雾剂的形式给药，治疗时间短，并以低剂量逐渐靶向肺细胞，以避免任何潜在的风险副作用。 一项在美国国家癌症研究所 (NCI) 对 1166 名患者进行全面 III 期试验 (NCI #I91-0001) 的临床研究表明，在中位随访 3.5 年后，安慰剂组和异维A酸组之间没有统计学上的显着差异关于 SPT、复发或死亡率的时间。 在这项研究中，患者被随机分配接受安慰剂或维甲酸类异维甲酸（30 毫克/天），为期 3 年，采用双盲方式。 患者按肿瘤分期、组织学和吸烟状况随机分组。 主要终点（SPT 时间）和次要终点（复发和死亡时间）通过对数秩检验和 Cox 比例风险模型进行分析。 所有统计测试都是双侧的。 34 一项针对 720 名接受过一个或多个口服异维甲酸疗程的患者进行的研究，平均随访时间为 4.9 年（范围 2/12 年）。 大多数患者 (442) 接受了 120/200 mg/kg 体重的总累积剂量。 一百六十二名患者接受了累积剂量

雾化氟康唑的安全性

一项研究表明，氟康唑可以通过吸入途径给药。 由于自身免疫性疾病、癌症和免疫抑制药物使用的增加，呼吸道真菌疾病的治疗仍然面临挑战。 氟康唑是一种广谱抗真菌剂，与其他抗真菌剂联合使用仍可成功治疗机会性感染。 因为，呼吸道真菌病的治疗需要长期住院；它可能会增加其他机会性感染的机会。 考虑到已报道的耐药性和全身给药的不良反应，局部肺部抗真菌治疗似乎是一种合适的替代途径。 根据报道的喷雾干燥粉末的适宜吸入特性；喷雾干燥技术用于制备氟康唑粉末。 39