Eficacia y seguridad de la terapia de combinación de fármacos de isotretinoína y algunos fármacos antimicóticos como posible terapia de aerosol para COVID-19: un enfoque terapéutico innovador COVID-19 (Isotretinoin)

Este es un pequeño estudio piloto que investiga si existe alguna señal de eficacia de la terapia combinada de isotretinoína y algunos medicamentos antimicóticos en el tratamiento de COVID-19 que justifique un ensayo de fase III más grande, o cualquier daño que sugiera que no se debe realizar dicho ensayo. Se espera que produzca resultados estadísticamente significativos en los criterios de valoración principales. El investigador examinará todos los datos biológicos, fisiológicos y clínicos para determinar si se justifica un ensayo de Fase III.

El análisis de eficacia primaria se llevará a cabo solo en pacientes que reciban al menos 4 dosis del fármaco combinado activo. Se realizará un análisis de seguridad a todos los pacientes que reciban al menos una dosis del fármaco activo.

Introducción

En Wuhan, provincia de Hubei, China, se informaron casos de infección respiratoria aguda en diciembre de 2019.1,2 El Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), inicialmente informó que la causa de esta enfermedad es el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), luego se cree que es un nuevo coronavirus.3Ahora, Esta enfermedad, designada por la OMS como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se propaga rápidamente a otras ciudades de China y se ha convertido en una emergencia de salud pública de importancia internacional (PHEIC, por sus siglas en inglés) tras su propagación mundial. Las manifestaciones clínicas de la COVID-19 son fiebre, tos, dolor muscular, fatiga, diarrea y neumonía, pudiendo causar la muerte en casos graves.4China ha informado 72436 casos de COVID-19 confirmado y 1868 muertes hasta el 18 de febrero de 2020.5 El sistema inmunológico innato representa la primera línea de defensa e inicia respuestas contrarias que protegen al huésped de la infección viral a través de receptores de reconocimiento de patrones (PRR) 6 conservados evolutivamente. Los PRR incluyen los receptores tipo Toll (TLR) unidos a la membrana y sensores citosólicos, como como receptores similares al gen I (RIG-I) inducibles por ácido retinoico (RLR), que detectan los virus de ARN 6. RIG-I detecta específicamente el ARN viral de doble cadena intracelular que contiene estructuras de 5' trifosfato y panhandle para activar la señalización antiviral7,8. Una vez que un huésped es invadido por un virus, los PRR transmiten señales a las quinasas posteriores que activan los factores de transcripción, incluido el factor regulador de IFN-3 (IRF3), el factor nuclear κB (NF-κB) y ATF-2/c-jun, con la ayuda de diferentes moléculas adaptadoras (MAVS/IPS-1/VISA/Cardif para RIG-I, TRIF para TLR3 y MyD88 para TLR7/8/9) para activar la producción de IFN9,10,11. Los virus han desarrollado mecanismos elaborados para evadir o inactivar la vía de señalización inmunitaria innata para su replicación 12. El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa que apareció por primera vez en China en 2002 y ha infectado a más de 8000 personas en todo el mundo y ha matado a unas 800 de las personas infectadas. El coronavirus del SARS (SARS-CoV) tiene un genoma de ARN monocatenario de sentido positivo de aproximadamente 29,7 kb 13,14. Numerosos estudios han revelado que el SARS-CoV desarrolla un mecanismo antagónico para evadir las actividades antivirales del IFN 15. La infección por el SARS-CoV-2 puede conducir a una producción excesiva de citocinas proinflamatorias, pero la producción de interferones de tipo I, que son antivirales clave mediadores, según los informes, está embotado; Estudios previos sugirieron que la proteasa similar a la papaína (PLpro) del SARS-CoV inhibe la activación de la vía IRF3, que normalmente provocaría una respuesta robusta de IFN, pero el mecanismo o mecanismos utilizados por el SARS PLpro para inhibir la activación de la vía IRF3 no se conocen por completo. conocido.16 Como componentes clave de la respuesta antiviral inmediata, los interferones tipo I son cruciales para restringir la replicación y propagación viral, a través de la señalización del receptor IFN tipo I autocrino y paracrino (IFNAR). Los interferones tipo 1 tienen una amplia actividad antiviral in vitro y actualmente se evalúan en un ensayo clínico para tratar el MERS-CoV. Sin embargo, se han detectado cantidades mínimas de IFN en sangre periférica o pulmones de pacientes con COVID-19 grave 17,18. modelo de ratón de infección por SARS-CoV, las respuestas locales de IFN en los pulmones se retrasaron en relación con la replicación viral máxima, lo que impidió la eliminación del virus y se asoció con el desarrollo de CRS19. SARS-CoV-2 ORF3b es un potente inhibidor y antagonista del interferón 20 Las respuestas de IFN desreguladas son indicativas de las estrategias inmunomoduladoras efectivas utilizadas por los betacoronavirus. Durante la fase de incubación, el SARS-CoV-2 se replica sigilosamente en las células huésped sin activar IFN de manera detectable, lo que genera cargas virales elevadas1. Se sabe que los coronavirus inducen la formación de compartimentos membranosos dedicados a la síntesis de ARN viral y, por lo tanto, ocultan los patrones moleculares asociados a patógenos virales (PAMP; por ejemplo, ARN viral) de la detección por parte de los receptores de reconocimiento de patrones (PRR), como RIG-I y MDA5. Además, se sabe que varias proteínas de betacoronavirus conservadas, predominantemente proteínas no estructurales (nsps), ejercen actividades antagonistas directas de IFN. Algunos modifican características específicas del ARN viral (al catalizar la metilación de guanosina-N7 y ribosa-2'-O) para evitar el reconocimiento por PRR específicos (por ejemplo, nsp14 y nsp16), mientras que otros, como nsp3 y nsp1, inhiben la señal. transducción mediada por PRR y por IFNAR, respectivamente19

--Impacto de TLR3 en los IFN tipo I

Los receptores tipo Toll (TLR) son una clase de receptores de reconocimiento de patrones (PRR) que inician la respuesta inmunitaria innata a los patógenos invasores mediante la detección de patrones moleculares conservados para el reconocimiento inmunitario temprano de patógenos como virus, bacterias y hongos para iniciar la respuesta inmunitaria innata a patógenos invasores. Además, los TLR juegan un papel importante en la reparación de tejidos y en la inflamación inducida por lesiones tisulares. La aparición de coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo altamente patógenos (MERSCoV) es una preocupación para la salud pública mundial, ya que hay una falta de plataformas de vacunas eficaces y estrategias terapéuticas antivirales21. Un estudio demostró que la preestimulación de TLR3 poliinosini-ácido policitidílico (poli I:C) impidió la infección por MHV a través de la inducción de INF-β en macrófagos 22 Un estudio demostró que TLR3(-/-), TLR4(-/-) y Los ratones TRAM(-/-) son más susceptibles al SARS-CoV que los ratones de tipo salvaje, pero solo experimentan una pérdida de peso transitoria sin mortalidad en respuesta a la infección. En contraste, los ratones deficientes en el TRIF del adaptador TLR3/TLR4 son altamente susceptibles a la infección por SARS-CoV, mostrando una mayor pérdida de peso, mortalidad, función pulmonar reducida, mayor patología pulmonar y títulos virales más altos. Chen mostró el alto nivel de IFN-α/β producido a partir de la vía TLR3-IRF3/IRF7 y el IFN-β es el motivo de la inhibición de la replicación del DENV. En las células HUH-7, huTLR3 puede reconocer DENV-1 e inducir la expresión de IFN-β, lo que puede mejorar la expresión de huTLR3 por el contrario. TLR3 también induce IFN tipo I durante WNV..21

--Impacto de la isotretinoína 13 cis ácido retinoico en TLR3 y TLR-2

Se sabe que muchos de los genes significativamente regulados al alza son genes que responden a retinoides, incluidos: respondedor 1 de ácido retinoico [gen 1 inducido por tazaroteno (TIG1)}, proteína de unión de retinol celular 1 y proteína de unión de ácido retinoico celular 2. Además, calcio- proteínas de unión (es decir, Las proteínas S100), las serina proteasas, los inhibidores de la serina proteasa (serpinas), la lipocalina y los transportadores de solutos se vieron significativamente afectados por 13-cis RA25. Además, el análisis de expresión génica en sebocitos SEB-1 y queratinocitos HaCaT con 72 horas de tratamiento con 13-cis RA. Reveló que hubo cambios en varios genes involucrados en la apoptosis y la inmunidad innata, como la proteína 2 inducida por TNFα, TRAIL, el factor regulador de interferón 1 (IRF1), las proteínas inducidas por interferón, NFκB, el receptor de muerte, Fas y TIG3 (también conocido como gen 1 inducible por ácido retinoico (RIG1)). TIG3 codifica una ARN helicasa y representa una proteína intracelular clave que, al igual que TLR3, puede reconocer el ARN viral de doble cadena (dsRNA). 26 La isotretinoína puede inhibir la tormenta de citocinas mediante la inhibición de TLR-2 Un estudio demostró que el tratamiento de pacientes con isotretinoína disminuyó significativamente la expresión de TLR-2 en monocitos y la subsiguiente respuesta inflamatoria de citocinas a P. acnes después de 1 semana de tratamiento. Este efecto se mantuvo 6 meses después de la interrupción de la terapia, lo que indica que la modulación de TLR-2 puede estar involucrada en la respuesta terapéutica duradera a la isotretinoína.22 Por el contrario, el ácido retinoico 13Cis indujo una regulación al alza significativa del receptor tipo toll 3 (TLR3), la proteína de señalización antiviral mitocondrial (MAVS) y el gen I inducido por retinoides (RIG-I) y la expresión del factor regulador 1 de IFN en un tiempo dependiente. 23 esto puede resultar en una respuesta inmune al intermediario de dsRNA que puede generarse parcialmente durante la replicación de CoV-2 TLR3 sensibilizado por dsRNA y cascadas de vías de señalización (activación de IRF y NFκB, respectivamente) se activan para producir IFN tipo I. La producción de IFN de tipo I es importante para potenciar la liberación de proteínas antivirales para la protección de las células no infectadas. A veces, las proteínas accesorias de CoV pueden interferir con la señalización de TLR3 y unirse al dsRNA de CoV durante la replicación para evitar la activación de TLR3 y evadir la respuesta inmunitaria. El factor regulador de interferón 1 (IRF1) se identificó como un factor crítico en la mediación de la inducción de TRAIL por el ácido retinoico en células de leucemia NB4 APL y células de cáncer de mama SK-BR-3. Curiosamente, 13-cis RA regula significativamente la expresión del gen IRF1 (aumento de 2,42 veces) en los sebocitos SEB-1 27

Impacto de los fármacos antimicóticos en la inducción del efecto y la concentración de isotretinoína en los tejidos objetivo

El itraconazol y el fluconazol son fármacos antifúngicos de anillo triazolazólico, que son compuestos sintéticos multianulares que contienen tres átomos de nitrógeno. Por otro lado, se ha demostrado que los fármacos antifúngicos azoles inhiben el citocromo P450 28. Las enzimas de la familia del citocromo P450 (CYP26) son responsables de la eliminación de la AR y son potenciales el fármaco se dirige a aumentar las concentraciones de retinoides en las células diana31 Los inhibidores de CYP26 aumentan la señalización de retinoides en las células del músculo liso de la íntima32 El itraconazol tiene menos propiedades inhibidoras que los imidazoles en los microsomas hepáticos de rata 29. ICZ interfiere con la vía de síntesis de ergosterol de la célula huésped e inhibe las enzimas del citocromo P450, particularmente la enzima cyp 34 que metaboliza el ácido retinoico en células humanas, lo que aumenta la concentración de ácido retinoico en células de mamífero específicas40, lo que lleva a la activación de receptores tipo TOLL que inducen su mecanismo antiviral para inducir los niveles de expresión de IFN tipo I hacia la inducción de un estado preactivado, acelerando así la respuesta de la célula huésped inducida por el virus41 Los IFN pueden servir como la primera línea de defensa inmunitaria contra las infecciones virales.41 Los IFN son citocinas muy potentes, que desempeñan un papel clave en la lucha contra las infecciones patógenas mediante el control de la inflamación y la respuesta inmunitaria mediante la inducción directa de contramedidas moleculares antipatógenas.42 Hay tres clases de IFN: tipo I, tipo II y tipo III. A pesar de que se ha demostrado que el fluconazol es un potente inhibidor del citocromo P450 30 Aquí, lo sugerimos porque es un fármaco antifúngico. El fluconazol o el itraconazol pueden inhibir las enzimas del citocromo P450, especialmente el tipo 26, que controlan la concentración de ácido retinoico en las células humanas. El antifúngico puede mejorar tanto el efecto de la isotretinoína como las concentraciones en los tejidos objetivo. Esto, a su vez, conduce a la inducción y síntesis de hiperinterferón en caso de COVID-19. Un estudio encontró que Se ha demostrado que el fluconazol es un potente inhibidor del citocromo P45032 Seguridad de la isotretinoína en aerosol La isotretinoína (Accutane, Roche Laboratories Inc, Nutley, NJ) es un fármaco importante, no solo para el tratamiento del acné grave, sino también para otros diagnósticos y en entornos de quimioprevención . Debido a que el uso de isotretinoína está aumentando, es importante que los médicos estén al tanto de los eventos adversos, las toxicidades y los problemas de manejo relacionados con su uso. El tema más importante es el de los defectos congénitos, lo que ha dado lugar a nuevas políticas y programas de prevención de embarazos implementados por el fabricante. Una preocupación relativamente nueva es la depresión asociada con el uso de isotretinoína, lo que también da como resultado nuevas políticas establecidas por el fabricante y la FDA. El estudio debe ser un pequeño estudio piloto que investigue si hay alguna señal de eficacia que justifique un ensayo de Fase 2B más grande, o cualquier daño que sugiera que dicho ensayo no debería realizarse. El investigador examinará todos los datos biológicos, fisiológicos y clínicos para determinar si se justifica un ensayo de Fase 2B. Y también debe cumplir con estas reglas: la isotretinoína debe administrarse en forma de aerosol por vía respiratoria para que tenga un efecto que se centre solo en las células pulmonares para no afectar a ningún otro órgano. La inhalación de aerosoles puede depositar el fármaco directamente sobre la población de células atrapadas en la fase temprana del cáncer, lo que podría lograr una eficiencia mucho mayor en comparación con la dependencia de la difusión desde la sangre. La aplicación directa de ácido retinoico en aerosol al epitelio pulmonar puede evitar gran parte de la unión a proteínas y efectos secundarios graves en otros órganos, especialmente en los órganos congénitos, lo que aumenta considerablemente la potencia en el sitio objetivo.35 Porque un estudio en conejos demostró que la isotretinoína se puede administrar en forma de aerosol sin efectos secundarios graves. Altas dosis repetidas de 13 cis retinoic por inhalación dieron como resultado una pérdida moderada de peso corporal, pero la investigación microscópica de diez tejidos que no dañaron el pulmón, incluidos los pulmones y el esófago, no detectó ningún daño significativo inducido por aerosol, por lo que la isotretinoína inhalada podría proporcionar suficiente fármaco. a las células objetivo en el pulmón para lograr eficacia y evitar la toxicidad sistémica © 2000 Cancer Research Campaign33 En 2006, se publicó un ensayo clínico realizado para evaluar la viabilidad de los retinoides para el tratamiento del enfisema, el estudio FORTE (NCT00000621)33. En ese estudio, 148 pacientes de cinco hospitales universitarios fueron reclutados y aleatorizados para recibir ATRA en dosis baja (1 mg/kg/día durante 4 días/semana) o dosis alta (2 mg/kg/día durante 4 días/semana) , ácido retinoico 13-cis (1 mg/kg/día, diario) o placebo durante 6 meses, seguido de una fase cruzada de 3 meses. Posteriormente, fueron observados durante 9 meses adicionales antes de la evaluación final. En el ensayo, se demostró que los retinoides (ácido retinoico 13 cis) eran seguros ya que los efectos adversos relacionados con el fármaco eran generalmente leves.37 Además, la isotretinoína en aerosol debe administrarse en dosis bajas de acuerdo con el peso del paciente y también debe administrarse en concentración gradual durante un período corto que no exceda los 14 días a partir de la fecha de administración de la primera dosis. A diferencia del tratamiento prolongado, que se considera tratamiento crónico y el ácido retinoico 13 cis en aerosol debe administrarse gradualmente en una dosis diaria aumenta de 0,2 mg/kg/día a 2 mg/kg/día como terapia de ácido retinoico 13 cis inhalado durante 14 días Un estudio demostró que la aplicación del sistema de ácido retinoico en aerosol provocó un aumento de los niveles de ácido retinoico en los pulmones, pero no en el hígado ni en el plasma. Los niveles celulares de retinol, palmitato de retinilo y estearato de retinilo en los pulmones tampoco parecieron verse afectados (245,6 ± 10,7, 47,4 ± 3,4 y 132,8 ± 7,7 ng•g-1 de peso húmedo, respectivamente). Y también demostró que la aplicación de este ácido retinoico en aerosol también indujo una expresión de proteína dependiente de la dosis de la proteína de unión al retinol celular 1 (CRBP-1) en el pulmón, sin efectos secundarios nocivos aparentes.38 Aunque más de un estudio clínico informó la seguridad y los efectos secundarios no graves de la isotretinona sistémica, recomendamos encarecidamente que la isotretinoína se administre en forma de aerosol con un período corto de tratamiento y con una dosis gradual baja para las células pulmonares objetivo solo para evitar cualquier posible efectos secundarios. Un estudio clínico aplicado a 1166 pacientes a través de un ensayo de fase III (NCI #I91-0001) en un Instituto Nacional del Cáncer (NCI) demostró que después de la mediana de seguimiento de 3,5 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los brazos de placebo e isotretinoína con respecto al tiempo de SPT, recurrencias o mortalidad. En este estudio, los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir un placebo o el retinoide isotretinoína (30 mg/día) durante 3 años de forma doble ciego. Los pacientes fueron estratificados en la aleatorización por estadio tumoral, histología y condición de fumador. El criterio de valoración principal (tiempo hasta SPT) y los criterios de valoración secundarios (tiempos hasta la recurrencia y la muerte) se analizaron mediante la prueba de rango logarítmico y el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales.34 Un estudio realizado en 720 pacientes que habían recibido uno o más cursos de tratamiento con isotretinoína oral y tuvieron un período de seguimiento medio de 4,9 años (rango 2/12 años). La mayoría de los pacientes (442) habían recibido una dosis total acumulada de 120/200 mg/kg de peso corporal. Ciento sesenta y dos pacientes recibieron una dosis acumulada de

Seguridad del fluconazol en aerosol

Un estudio demostró que el fluconazol se puede administrar por vía de inhalación. La terapia de enfermedades fúngicas respiratorias todavía enfrenta desafíos como resultado del aumento de los trastornos autoinmunes, los cánceres y el uso de medicamentos inmunosupresores. El fluconazol es un agente antifúngico de amplio espectro y todavía se usa con éxito en el tratamiento de infecciones oportunistas en combinación con otros agentes antifúngicos. Dado que, el tratamiento de enfermedades fúngicas respiratorias requiere hospitalización prolongada; puede aumentar las posibilidades de otras infecciones oportunistas. Teniendo en cuenta la resistencia al fármaco informada y los efectos adversos de la administración sistémica, parece que la terapia antimicótica pulmonar localizada puede ser una ruta alternativa adecuada. De acuerdo con las propiedades de inhalación adecuadas informadas de los polvos secados por aspersión; Se utilizó la técnica de secado por aspersión para preparar polvos de fluconazol.39