Effekten og sikkerheten til medikamentell kombinasjonsterapi av isotretinoin og noen soppdrepende legemidler som en potensiell aerosolterapi for COVID-19: En innovativ terapeutisk tilnærming COVID-19 (Isotretinoin)

Dette er en liten pilotstudie som undersøker om det er noe effektsignal av kombinasjonsbehandling av isotretinoin og noen anti-soppmedisiner i COVID-19-behandling som garanterer en større fase III-studie, eller noen skade som antyder at en slik studie ikke bør gjøres. Det forventes å gi statistisk signifikante resultater i de viktigste endepunktene. Etterforskeren vil undersøke alle biologiske, fysiologiske og kliniske data for å avgjøre om en fase III-studie er berettiget.

Primær effektanalyse vil kun utføres på pasienter som får minst 4 doser aktivt kombinasjonsmedisin. Sikkerhetsanalyse vil bli utført på alle pasienter som får minst én dose aktivt legemiddel.

introduksjon

I Wuhan, Hubei-provinsen, Kina, ble det rapportert tilfeller av akutt luftveisinfeksjon i desember 2019.1,2 Det kinesiske senteret for sykdomskontroll og forebygging (CDC) rapporterte først at årsaken til denne sykdommen er alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), så er det grunnlagt for å være et nytt koronavirus.3Nå, Denne sykdommen er utpekt av WHO som koronavirussykdom 2019 (COVID-19), som raskt sprer seg til andre byer i Kina, og har blitt en folkehelsesituasjon av internasjonal bekymring (PHEIC) etter dens globale spredning. De kliniske manifestasjonene av COVID-19 er feber, hoste, muskelsmerter, tretthet, diaré og lungebetennelse, og kan forårsake død i alvorlige tilfeller.4Kina har rapportert 72436 tilfeller av bekreftede COVID-19 og 1868 dødsfall frem til 18. februar 2020.5 Det medfødte immunsystemet representerer den første forsvarslinjen og initierer motvirkende responser som beskytter verten mot virusinfeksjon gjennom evolusjonært konserverte mønstergjenkjenningsreseptorer (PRR) 6. PRRer inkluderer de membranbundne Toll-like reseptorene (TLR) og cytosoliske sensorer, f.eks. som retinsyreinduserbare gen-I (RIG-I)-lignende reseptorer (RLR), som registrerer RNA-virus 6. RIG-I detekterer spesifikt det intracellulære dobbelttrådete virale RNA som bærer 5'-trifosfat- og panhandle-strukturer for å aktivere antiviral signalering7,8. Når en vert er invadert av et virus, sender PRR-er signaler til nedstrøms kinaser som aktiverer transkripsjonsfaktorer, inkludert IFN-regulatorisk faktor-3 (IRF3), nukleær faktor κB (NF-κB) og ATF-2/c-jun, med hjelp av forskjellige adaptermolekyler (MAVS/IPS-1/VISA/Cardif for RIG-I, TRIF for TLR3 og MyD88 for TLR7/8/9) for å aktivere IFN-produksjon9,10,11. Virus har utviklet forseggjorte mekanismer for å unngå eller inaktivere den medfødte immunsignalveien for deres replikasjon 12. Alvorlig akutt respiratorisk syndrom (SARS) er en svært smittsom luftveissykdom som først dukket opp i Kina i 2002 og har infisert mer enn 8000 mennesker over hele verden og drept rundt 800 av de smittede. SARS coronavirus (SARS-CoV) har et enkeltstrenget, positiv sans RNA-genom på omtrent 29,7 kb 13,14. Tallrike studier har avslørt at SARS-CoV utvikler en antagonistisk mekanisme for å unngå de antivirale aktivitetene til IFN 15 Infeksjon med SARS-CoV-2 kan føre til overdreven produksjon av pro-inflammatoriske cytokiner, men produksjonen av type I interferoner, som er viktige antivirale midler. formidlere, er angivelig avstumpet; Tidligere studier antydet at SARS-CoV papain-lignende protease (PLpro) hemmer aktivering av IRF3-banen, som normalt ville fremkalle en robust IFN-respons, men mekanismen(e) som brukes av SARS PLpro for å hemme aktivering av IRF3-banen er ikke fullstendig kjent.16 Som nøkkelkomponenter i den umiddelbare antivirale responsen, er type I-interferoner avgjørende for å begrense viral replikasjon og spredning, gjennom autokrin og parakrin type I IFN-reseptor (IFNAR)-signalering. Type 1-interferoner har en bred antiviral aktivitet in vitro og er for tiden evaluert i en klinisk studie for å behandle MERS-CoV Imidlertid er minimale mengder IFN-er påvist i det perifere blodet eller lungene til pasienter med alvorlig COVID-19 17,18 I en musemodell av SARS-CoV-infeksjon, lokale IFN-responser i lungene ble forsinket i forhold til topp viral replikasjon, noe som hindret virusclearance og var assosiert med utviklingen av CRS19. SARS-CoV-2 ORF3b er en potent interferonhemmer og -antagonist 20 De dysregulerte IFN-responsene er en indikasjon på de effektive immunmodulerende strategiene som brukes av betacoronavirus. Under inkubasjonsfasen replikerer SARS-CoV-2 snikende i vertsceller uten påviselig å utløse IFN, noe som fører til høy virusbelastning1. Koronavirus er kjent for å indusere dannelsen av membranøse rom dedikert til viral RNA-syntese og derved skjule virale patogen-assosierte molekylære mønstre (PAMPs; for eksempel virale RNA-er) fra deteksjon av vertsmønstergjenkjenningsreseptorer (PRR), som RIG-I og MDA5. Videre er flere konserverte betacoronavirusproteiner, hovedsakelig ikke-strukturelle proteiner (nsps), kjent for å utøve direkte IFN-antagonistiske aktiviteter. Noen modifiserer spesifikke trekk ved det virale RNA (ved å katalysere guanosin-N7 og ribose-2'-O-metylering) for å unngå gjenkjennelse av spesifikke PRR-er (for eksempel nsp14 og nsp16), mens andre, som nsp3 og nsp1, hemmer signalet transduksjon mediert av henholdsvis PRR og IFNAR19

-- Virkningen av TLR3 på type I IFN-er

Toll-lignende reseptorer (TLR) er en klasse av mønstergjenkjenningsreseptorer (PRR) som initierer medfødt immunrespons mot invaderende patogener ved å registrere konserverte molekylære mønstre for tidlig immungjenkjenning av patogener som virus, bakterier og sopp for å initiere medfødt immunrespons mot invaderende patogener. I tillegg spiller TLR-er en viktig rolle i vevsreparasjon og vevsskadeindusert betennelse. Fremveksten av høypatogene koronavirus med alvorlig akutt respiratorisk syndrom (MERSCoV) er en bekymring for den globale folkehelsen, siden det er mangel på effektive vaksineplattformer og antivirale terapeutiske strategier21. En studie viste at pre-stimulering av TLR3 polyinosini-polycytidylsyre (poly I:C) hindret MHV-infeksjon gjennom induksjon av INF-β i makrofager 22 En studie viste at TLR3(-/-), TLR4(-/-), og TRAM (-/-) mus er mer utsatt for SARS-CoV enn villtype mus, men opplever bare forbigående vekttap uten dødelighet som respons på infeksjon. Derimot er mus med mangel på TLR3/TLR4-adapteren TRIF svært utsatt for SARS-CoV-infeksjon, og viser økt vekttap, dødelighet, redusert lungefunksjon, økt lungepatologi og høyere virustitere. I videre forskning viser Tsai .og Chen viste det høye nivået av IFN-α/β produsert fra TLR3-IRF3/IRF7-banen, og IFN-β er årsaken til å hemme DENV-replikasjon. I HUH-7-celler kan huTLR3 gjenkjenne DENV-1 og indusere ekspresjonen av IFN-β, noe som kan forbedre uttrykket av huTLR3 tvert imot. TLR3 induserer også type I IFN under WNV..21

- Effekten av isotretinoin 13 cis retinsyre på TLR3 og TLR-2

Mange av de betydelig oppregulerte genene er kjent for å være retinoid-responsive gener, inkludert: retinsyreresponder 1 [tazarotenindusert gen 1 (TIG1)}, cellulært retinolbindende protein 1 og cellulært retinsyrebindende protein 2. I tillegg kan kalsium- bindende proteiner (dvs. S100-proteiner), serinproteaser, serinproteasehemmere (serpins), lipocalin og bærere av oppløst stoff ble signifikant påvirket av 13-cis RA25 I tillegg, genekspresjonsanalyse i SEB-1 sebocytter og HaCaT keratinocytter med 72 timers 13-cis RA-behandling. Avslørte at det var endringer i flere gener involvert i apoptose og medfødt immunitet som TNFα-indusert protein 2, TRAIL, interferon regulatorisk faktor 1 (IRF1), interferon-induserte proteiner, NFκB, dødsreseptoren, Fas og TIG3 (a.k.a. retinsyreinduserbart gen 1 (RIG1)). TIG3 koder for en RNA-helikase og representerer et viktig intracellulært protein som i likhet med TLR3 kan gjenkjenne viralt dobbelttrådet RNA (dsRNA). 26 isotretinoin kan hemme cytokinstorm grundig hemming av TLR-2-studien viste at behandling av pasienter med isotretinoin reduserte monocytt-TLR-2-ekspresjonen betydelig og påfølgende inflammatorisk cytokinrespons på P. acnes etter 1 ukes behandling. Denne effekten ble opprettholdt 6 måneder etter avsluttet terapi, noe som indikerer at TLR-2-modulasjon kan være involvert i den varige terapeutiske responsen på isotretinoin.22 I motsetning til dette induserte 13Cis retinsyre betydelig oppregulering av tolllignende reseptor 3 (TLR3), mitokondrielt antiviralt signalprotein (MAVS) og retinoid-indusert gen I (RIG-I) og IFN regulatorisk faktor 1-ekspresjon i en tidsavhengig. 23 kan dette resultere i en immunrespons mot dsRNA-mellomprodukt som delvis kan genereres under CoV-2-replikasjonTLR3 sensibilisert av dsRNA og kaskader av signalveier (henholdsvis IRF-er og NFκB-aktivering) aktiveres for å produsere type I IFN-er. Produksjonen av type I IFN er viktig for å øke frigjøringen av antivirale proteiner for beskyttelse av uinfiserte celler. Noen ganger kan tilbehørsproteiner av CoV forstyrre TLR3-signalering og binde dsRNA til CoV under replikasjon for å forhindre TLR3-aktivering og unngå immunresponsen. Interferon regulatorisk faktor 1 (IRF1) ble identifisert som en kritisk faktor for å mediere TRAIL-induksjon av retinsyre i NB4 APL-leukemiceller og SK-BR-3 brystkreftceller. Interessant nok oppregulerer 13-cis RA signifikant IRF1 genekspresjon (2,42 ganger økning) i SEB-1 sebocytter 27

Virkning av soppdrepende legemidler på indusering av isotretinoineffekt og konsentrasjon i målrettet vev

Itrakonazol og flukonazol er triazol-azolring-antifungale legemidler, som er syntetiske forbindelser med flere ringer som inneholder tre nitrogenatomer. På den annen side har azol-antifungale legemidler vist seg å hemme cytokrom P450 28Tecytokrom P450-familien (CYP26) enzymer er ansvarlige for RA-clearance medikament mål for å øke konsentrasjoner av retinoid inn i målrettede celler31 CYP26-hemmere øker retinoidsignalering i intimale glatte muskelceller32 Itrakonazol har mindre hemmende egenskaper enn imidazolene i rottelevermikrosomer 29. ICZ interfererer med ergosterolsynteseveien til vertscellen og hemmer cytokrom P450-enzymer, spesielt cyp 34-enzymet som metaboliserer retinsyre i humane celler som øker retinsyrekonsentrasjonen til målrettede pattedyrceller40 som fører til aktivering av TOLL-lignende reseptorer som induserer dens antivirale mekanisme. å indusere type I IFN-ekspresjonsnivåer mot induksjon av en preaktivert tilstand, og derved akselerere den virusinduserte vertscelleresponsen41 IFN-er kan tjene som den første linjen i immunforsvaret mot virusinfeksjoner.41 IFN-er er svært kraftige cytokiner, som spiller en nøkkelrolle i å bekjempe patogene infeksjoner ved å kontrollere betennelse og immunrespons ved direkte å indusere antipatogene molekylære mottiltak.42 er tre klasser av IFN-er: type I, type II og type III. Selv om flukonazol har vist seg å være en potent cytokrom P450-hemmer 30 Her foreslår vi at fordi soppdrepende medikament. Flukonazol eller itrakonazol kan hemme cytokrom P450-enzymer, spesielt cype 26 som kontrollerer konsentrasjonen av retinsyre inn i humane celler antifungal kan øke både isotretinoineffekten og konsentrasjoner i målvev. Dette fører igjen til hyperinterferoninduksjon og -syntese i tilfelle av COVID-19 En studie fant at flukonazol har vist seg å være en potent cytokrom P450-hemmer32 Sikkerhet for aerosolisert isotretinoin Isotretinoin (Accutane, Roche Laboratories Inc, Nutley, NJ) er et viktig medikament, ikke bare for behandling av alvorlig akne, men også for andre diagnoser og i kjemoprevensjonsmiljøer . Fordi bruken av isotretinoin øker, er det viktig for leger å være klar over uønskede hendelser, toksisiteter og håndteringsproblemer knyttet til bruken. Det viktigste problemet er medfødte defekter, som har resultert i nye retningslinjer for graviditetsforebygging og programmer implementert av produsenten. En relativt ny bekymring er depresjon assosiert med isotretinoinbruk, som også resulterer i nye retningslinjer plassert av produsenten og FDA., Men her, i vår gjennomgang anbefaler vi på det sterkeste at enhver forsker som ønsker å bruke isotritinoin klinisk covid-19 sin kliniske behandling. studien må være en liten pilotstudie som undersøker om det er noe effektsignal som tilsier en større fase 2B-studie, eller noen skade som tilsier at en slik studie ikke bør gjøres. Etterforskeren vil undersøke alle biologiske, fysiologiske og kliniske data for å avgjøre om en fase 2B-studie er berettiget. Og han må også overholde disse reglene: Isotretinoin må gis i form av aerosol gjennom luftveiene for at det skal ha en effekt som kun er fokusert på lungeceller for ikke å påvirke andre organer. Aerosolinnånding kan avsette stoffet direkte på populasjonen av celler som er fanget opp i den tidlige fasen av kreft, og potensielt oppnå mye mer effektivitet sammenlignet med avhengighet av diffusjon fra blodet. Direkte påføring av aerosolisert retinsyre til lungeepitelet kan unngå mye av proteinbindingen, og alvorlige bivirkninger på de andre organene, spesielt medfødte organer, og øker dermed styrken på målstedet.35 Fordi en studie på kaniner viste at isotretinoin kan gis i form av aerosol uten alvorlige bivirkninger. Gjentatte høye doser av 13 cis retinsyre ved inhalering resulterte i moderat tap av kroppsvekt, men mikroskopisk undersøkelse av ti vevs inhalasjonsrute uten skade i lunge inkludert lunge og spiserør oppdaget ingen signifikant aerosolindusert skade, derfor kan inhalert isotretinoin gi tilstrekkelig medikament. til målcellene i lungene for effekt samtidig som man unngår systemisk toksisitet © 2000 Cancer Research Campaign33 I 2006 ble en klinisk studie utført for å vurdere gjennomførbarheten av retinoider for behandling av emfysem, FORTE-studien, publisert (NCT00000621)33. I den studien ble 148 pasienter fra fem universitetssykehus rekruttert og randomisert til å motta ATRA ved enten lav dose (1 mg/kg/dag i 4 dager/uke) eller høy dose (2 mg/kg/dag i 4 dager/uke) , 13-cis retinsyre (1 mg/kg/dag, daglig), eller placebo i 6 måneder, etterfulgt av en 3-måneders crossover-fase. Deretter ble de observert i ytterligere 9 måneder før den endelige vurderingen. I studien ble retinoider (13 cis retinsyre) bevist å være trygge, da de medikamentrelaterte bivirkningene generelt var milde.37 I tillegg må aerosolisert isotretinoin gis med lav dose i henhold til pasientens vekt, og det må også gis gradvis konsentrasjon gjennom en kort periode på ikke over 14 dager fra datoen for første dose. I motsetning til det lange behandlingsforløpet, som anses som kronisk behandling og aerosolisert 13 cis retinsyre må gis gradvis i én daglig doseøkning fra 0,2 mg/kg/dag til 2 mg/kg/dag som inhalert 13 cis retinsyrebehandling i 14 dager En studie viste at applikasjonen av aerosolisert retinsyresystem førte til en økning av retinsyrenivåer i lungene, men ikke lever eller plasma. Cellulære lungenivåer av retinol, retinylpalmitat og retinylstearat så også ut til å være upåvirket (henholdsvis 245,6 ± 10,7, 47,4 ± 3,4 og 132,8 ± 7,7 ng•g-1 våtvekt). Og demonstrerte også at påføringen av denne aerosoliserte retinsyren også induserte en doseavhengig proteinekspresjon av det cellulære retinolbindende proteinet 1 (CRBP-1) i lungene, uten tilsynelatende skadelige bivirkninger.38 Selv om mer enn én klinisk studie rapporterte sikkerhet og ikke-alvorlige bivirkninger av systemisk isotretinon, men vi anbefaler på det sterkeste at isotretinoin må gis i form av aerosol med kort behandlingstid og med lav gradvis dose kun for å målrette lungeceller for å unngå potensielle bivirkninger. En klinisk studie anvendt på 1166 pasienter grundig fase III-studie (NCI #I91-0001) ved National Cancer Institute (NCI) viste at etter median oppfølging på 3,5 år, var det ingen statistisk signifikante forskjeller mellom placebo- og isotretinoin-armene. med hensyn til tiden til SPT, tilbakefall eller dødelighet. I denne studien ble pasientene tilfeldig tildelt placebo eller retinoiden isotretinoin (30 mg/dag) i 3 år på en dobbeltblind måte. Pasientene ble stratifisert ved randomisering etter tumorstadium, histologi og røykestatus. Det primære endepunktet (tid til SPT) og de sekundære endepunktene (tider til tilbakefall og død) ble analysert ved hjelp av log-rank test og Cox proporsjonal faremodell. Alle statistiske tester var tosidige.34 En studie utført på 720 pasienter som hadde fått en eller flere kurer med oral isotretinoinbehandling, og som hadde en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 4,9 år (spredning 2/12 år). De fleste pasientene (442) hadde fått en total kumulativ dose på 120/200 mg/kg kroppsvekt. Ett hundre og sekstito pasienter fikk en kumulativ dose på

Sikkerhet for aerosolisert flukonazol

En studie viste at flukonazol kan gis via inhalasjonsvei. Behandling med soppsykdommer i luftveiene står fortsatt overfor utfordringer som følge av økende autoimmune lidelser, kreft og immunsuppressiv medisinbruk. Flukonazol er et bredt spekter av soppdrepende midler og brukes fortsatt med suksess i behandlingen av opportunistiske infeksjoner i kombinasjon med andre soppdrepende midler. Siden behandlingen av soppsykdommer i luftveiene krever langvarig sykehusinnleggelse; det kan øke sjansene for andre opportunistiske infeksjoner. Tatt i betraktning den rapporterte medikamentresistensen og bivirkninger av systemisk administrering, ser det ut til at lokalisert pulmonal antifungal terapi kan være en passende alternativ vei. I henhold til de rapporterte egnede inhalasjonsegenskapene til spraytørket pulver; spraytørketeknikk ble brukt for å fremstille flukonazolpulver.39