Az izotretinoin és egyes gombaellenes gyógyszerek gyógyszeres kombinációs terápia hatékonysága és biztonságossága, mint lehetséges aeroszolos terápia COVID-19 esetén: Innovatív terápiás megközelítés COVID-19 (Isotretinoin)

Ez egy kis kísérleti tanulmány, amely azt vizsgálja, hogy van-e olyan hatásossági jel az izotretinoin és néhány gombaellenes gyógyszer kombinációs terápiájában a COVID-19 kezelésben, amely indokolttá tenné egy nagyobb, III. fázisú vizsgálatot, vagy bármilyen olyan ártalom, amely azt sugallja, hogy ilyen vizsgálatot nem szabad elvégezni. Várhatóan statisztikailag szignifikáns eredményeket produkál a főbb végpontokban. A vizsgáló megvizsgálja az összes biológiai, fiziológiai és klinikai adatot, hogy megállapítsa, indokolt-e a III. fázisú vizsgálat.

Az elsődleges hatékonysági elemzést csak azokon a betegeken végzik el, akik legalább 4 adag aktív kombinációs gyógyszert kapnak. Biztonsági elemzést kell végezni minden olyan betegen, aki legalább egy adag aktív gyógyszert kap.

bevezetés

A kínai Hubei tartománybeli Vuhanban akut légúti fertőzéses eseteket jelentettek 2019 decemberében.1,2 A Kínai Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ (CDC) eredetileg arról számolt be, hogy a betegség oka a súlyos akut légúti szindróma koronavírus 2 (SARS-CoV-2), majd új koronavírusnak minősítették. Ezt a betegséget a WHO 2019-es koronavírus-betegségnek (COVID-19) minősítette, amely gyorsan átterjed Kína más városaira is, és globális elterjedését követően nemzetközi aggodalomra okot adó közegészségügyi vészhelyzetté (PHEIC) vált. A COVID-19 klinikai megnyilvánulásai a láz, köhögés, izomfájdalom, fáradtság, hasmenés és tüdőgyulladás, amelyek súlyos esetekben halált is okozhatnak.4Kína 2020. február 18-ig 72436 megerősített COVID-19 esetet és 1868 halálesetet jelentett.5 A veleszületett immunrendszer képviseli az első védelmi vonalat, és ellentétes válaszokat indít el, amelyek megvédik a gazdaszervezetet a vírusfertőzéstől az evolúciósan konzervált mintafelismerő receptorokon (PRR) keresztül. mint retinsavindukálható gén-I (RIG-I)-szerű receptorok (RLR), amelyek érzékelik az RNS vírusokat 6. A RIG-I specifikusan detektálja az intracelluláris kettős szálú vírus RNS-t, amely 5' trifoszfátot és panhandle szerkezeteket tartalmaz, hogy aktiválja az antivirális jelátvitelt7,8. Ha egy gazdaszervezetet megtámad egy vírus, a PRR-ek jeleket továbbítanak a transzkripciós faktorokat aktiváló downstream kinázokhoz, beleértve az IFN szabályozó faktor-3-at (IRF3), a nukleáris κB faktort (NF-κB) és az ATF-2/c-jun-t. különböző adaptermolekulák (MAVS/IPS-1/VISA/Cardif RIG-I-hez, TRIF TLR3-hoz és MyD88 TLR7/8/9-hez) segítségével aktiválják az IFN-termelést9,10,11.A vírusok bonyolult mechanizmusokat fejlesztettek ki a kikerülésre vagy inaktiválja a veleszületett immunrendszer jelátviteli útvonalát a replikációjukhoz 12. A súlyos akut légúti szindróma (SARS) egy rendkívül fertőző légúti betegség, amely először 2002-ben jelent meg Kínában, és világszerte több mint 8000 embert fertőzött meg, és a fertőzöttek közül körülbelül 800-at megölt. A SARS koronavírus (SARS-CoV) egyszálú, pozitív értelmes RNS genomja körülbelül 29,7 kb 13,14. Számos tanulmány kimutatta, hogy a SARS-CoV antagonista mechanizmust fejleszt ki az IFN 15 vírusellenes aktivitásának elkerülésére. A SARS-CoV-2 fertőzés túlzott mértékű gyulladást elősegítő citokinek termelődéséhez vezethet, de az I-es típusú interferonok termelődéséhez, amelyek kulcsfontosságú vírusellenes hatások. közvetítők, állítólag tompa; Korábbi tanulmányok azt sugallták, hogy a SARS-CoV papainszerű proteáz (PLpro) gátolja az IRF3 útvonal aktiválódását, ami normál esetben robusztus IFN választ vált ki, de a SARS PLpro által az IRF3 útvonal aktivációjának gátlására használt mechanizmus(ok) nem teljesen ismertek. ismert.16 Az azonnali vírusellenes válasz kulcsfontosságú összetevőiként az I. típusú interferonok döntő fontosságúak a vírus replikációjának és terjedésének korlátozásában, az autokrin és parakrin I-es típusú IFN receptor (IFNAR) jelátvitel révén. Az 1-es típusú interferonok széles körű vírusellenes hatást fejtenek ki in vitro, és jelenleg a MERS-CoV kezelésére irányuló klinikai vizsgálatban értékelik őket, azonban minimális mennyiségű IFN-t mutattak ki súlyos COVID-19-ben szenvedő betegek perifériás vérében vagy tüdejében. 17,18 A SARS-CoV fertőzés egérmodelljében a tüdőben a lokális IFN válaszok késtek a vírusreplikáció csúcsához képest, ami gátolta a vírus kiürülését, és összefüggésbe hozható a CRS19 kialakulásával. A SARS-CoV-2 ORF3b egy erős interferon-inhibitor és antagonista. Az inkubációs fázis során a SARS-CoV-2 lopva replikálódik a gazdasejtekben anélkül, hogy kimutathatóan IFN-t váltana ki, ami magas vírusterheléshez vezet1. A koronavírusokról ismert, hogy a vírus-RNS-szintézisnek szentelt membrán kompartmentek kialakulását idézik elő, és ezáltal elrejtik a vírus patogénhez kapcsolódó molekuláris mintázatait (PAMP-ok; például virális RNS-ek) a gazdaminta-felismerő receptorok (PRR-ek), mint például a RIG-I és MDA5. Ezen túlmenően számos konzervált bétacoronavírus fehérje, túlnyomórészt nem strukturális fehérje (nsps), ismert, hogy közvetlen IFN-antagonista aktivitást fejt ki. Egyesek módosítják a vírus RNS specifikus jellemzőit (a guanozin-N7 és a ribóz-2'-O metiláció katalizálásával), hogy elkerüljék a specifikus PRR-ek (például nsp14 és nsp16) általi felismerést, míg mások, mint például az nsp3 és nsp1, gátolják a jelet. a PRR-ek és az IFNAR által közvetített transzdukció19

-- A TLR3 hatása az I. típusú IFN-ekre

A Toll-like receptorok (TLR-ek) a mintázatfelismerő receptorok (PRR-ek) egy osztálya, amelyek veleszületett immunválaszt indítanak el a betolakodó kórokozókkal szemben azáltal, hogy konzervált molekuláris mintákat érzékelnek a kórokozók, például vírusok, baktériumok és gombák korai immunrendszeri felismerésére, hogy veleszületett immunválaszt indítsanak el a kórokozókkal szemben. behatoló kórokozók. Ezenkívül a TLR-ek fontos szerepet játszanak a szövetek helyreállításában és a szöveti sérülések által kiváltott gyulladásban. A nagy patogenitású súlyos akut légúti szindróma koronavírusok (MERSCoV) megjelenése aggodalomra ad okot a globális közegészségügy szempontjából, mivel hiányoznak a hatékony vakcinaplatformok és a vírusellenes terápiás stratégiák21. Egy tanulmány kimutatta, hogy a TLR3 poliinozini-policitidilsav (poli I:C) előstimulációja gátolta az MHV fertőzést az INF-β indukciója révén a makrofágokban 22 Egy tanulmány kimutatta, hogy a TLR3(-/-), TLR4(-/-) és A TRAM(-/-) egerek érzékenyebbek a SARS-CoV-ra, mint a vad típusú egerek, de csak átmeneti súlycsökkenést tapasztalnak, és a fertőzés hatására nincs mortalitás. Ezzel szemben a TLR3/TLR4 adapter TRIF hiányos egerek nagyon érzékenyek a SARS-CoV fertőzésre, fokozott súlycsökkenést, mortalitást, csökkent tüdőfunkciót, fokozott tüdőpatológiát és magasabb vírustitereket mutatnak. További kutatások során Tsai .és Chen kimutatta a TLR3-IRF3/IRF7 útvonalon termelődő IFN-α/β magas szintjét, és az IFN-β az oka a DENV replikációjának gátlásának. HUH-7 sejtekben a huTLR3 képes felismerni a DENV-1-et és indukálni az IFN-β expresszióját, ami éppen ellenkezőleg, fokozhatja a huTLR3 expresszióját. A TLR3 a WNV során I. típusú IFN-t is indukál..21

- Az izotretinoin 13 cisz retinsav hatása a TLR3-ra és a TLR-2-re

A jelentősen felszabályozott gének közül sok ismert retinoid-reszponzív gén, ideértve a következőket: 1. retinsav-reszponzor [tazarotén által indukált 1. gén (TIG1)}, celluláris retinol kötő fehérje 1 és celluláris retinsavkötő fehérje 2. Ezen kívül a kalcium- megkötő fehérjék (pl. A 13-cisz RA25 szignifikánsan befolyásolta az S100 fehérjéket), a szerin proteázokat, a szerin proteáz inhibitorokat (serpineket), a lipokalint és az oldott anyagok hordozóit. Ezen kívül a génexpressziós analízis SEB-1 szebocitákban és HaCaT keratinocitákban 72 órás 13-cisz RA kezeléssel. Feltárta, hogy változások történtek számos, az apoptózisban és a veleszületett immunitásban szerepet játszó génben, mint például a TNFα-indukált protein 2, TRAIL, interferon szabályozó faktor 1 (IRF1), interferon-indukált fehérjék, NFκB, a halál receptor, Fas és TIG3 (más néven retinsavval indukálható gén 1 (RIG1)). A TIG3 egy RNS-helikázt kódol, és egy kulcsfontosságú intracelluláris fehérje, amely a TLR3-hoz hasonlóan képes felismerni a virális kétszálú RNS-t (dsRNS). 26 Az izotretinoin képes gátolni a citokinvihart a TLR-2 alapos gátlását követően. Az asszisztens kimutatta, hogy a betegek izotretinoinnal történő kezelése szignifikánsan csökkentette a monocita TLR-2 expresszióját és a P. acnes elleni gyulladásos citokinválaszt 1 hetes kezelés után. Ez a hatás a terápia abbahagyása után 6 hónapig fennmaradt, ami azt jelzi, hogy a TLR-2 moduláció szerepet játszhat az izotretinoinra adott tartós terápiás válaszban.22 Ellenkezőleg, a 13Cis retinsav jelentős mértékben növelte a toll-like receptor 3 (TLR3), a mitokondriális antivirális jelzőfehérje (MAVS) és a retinoid által indukált gén I (RIG-I) és az IFN szabályozó faktor 1 expresszióját időfüggően. Ez immunválaszt eredményezhet a dsRNS intermedierre, amely részben létrejöhet a CoV-2 replikációja során. A dsRNS által érzékenyített TLR3 jelátviteli utak kaszkádjai (IRF-ek és NFκB aktiváció) aktiválódnak, hogy I-es típusú IFN-eket termeljenek. Az I-es típusú IFN-ek termelése fontos a vírusellenes fehérjék felszabadulásának fokozásához a nem fertőzött sejtek védelme érdekében. Néha a CoV járulékos fehérjéi megzavarhatják a TLR3 jelátvitelt, és megkötik a CoV dsRNS-ét a replikáció során, hogy megakadályozzák a TLR3 aktiválódását és elkerüljék az immunválaszt. Az 1-es interferon szabályozó faktort (IRF1) a retinsav által kiváltott TRAIL-indukció kritikus tényezőjeként azonosították NB4 APL leukémia sejtekben és SK-BR-3 emlőráksejtekben. Érdekes módon a 13-cisz RA jelentősen felszabályozza az IRF1 génexpressziót (2,42-szeres növekedés) a SEB-1 szebocitákban 27

A gombaellenes gyógyszerek hatása az izotretinoin hatásának és koncentrációjának indukálására a célszövetekben

Az itrakonazol és a flukonazol triazol azolgyűrűs gombaellenes szerek, amelyek többgyűrűs, három nitrogénatomot tartalmazó szintetikus vegyületek. Másrészt az azol gombaellenes szerekről kimutatták, hogy gátolják a citokróm P450 28A citokróm P450 család (CYP26) enzimjeit, felelősek az RA kiürüléséért A gyógyszer célja a retinoid koncentrációjának növelése a megcélzott sejtekben31 CYP26 inhibitorok Növelik a retinoid jelátvitelt az intim simaizom sejtjeiben32 Az itrakonazol kevésbé gátló tulajdonságokkal rendelkezik, mint az imidazolok a patkánymáj mikroszómáiban 29. Az ICZ zavarja a gazdasejt ergoszterol szintézis útját, és gátolja a citokróm P450 enzimeket, különösen a cyp 34 enzimet, amely az emberi sejtekben a retinsavat metabolizálja, ami növeli a retinsav koncentrációját a megcélzott emlőssejtekben40, ami a TOLL-szerű receptorok aktiválásához vezet, és indukálja annak vírusellenes mechanizmusát. típusú IFN expressziós szintek indukálására egy előaktivált állapot indukciója felé, ezáltal felgyorsítva a vírus által kiváltott gazdasejt-választ41 Az IFN-ek a vírusfertőzések elleni immunvédelem első vonalaként szolgálhatnak.41 Az IFN-ek nagyon erős citokinek, amelyek kulcsfontosságú szerepet játszanak a patogén fertőzések leküzdésében azáltal, hogy szabályozzák a gyulladást és az immunválaszt azáltal, hogy közvetlenül indukálják a kórokozó-ellenes molekuláris ellenintézkedéseket.42 Az IFN-ek három osztálya: I. típusú, II. típusú és III. típusú. Annak ellenére, hogy a flukonazolról kimutatták, hogy erős citokróm P450 inhibitor 30 Itt azt javasoljuk, hogy mivel gombaellenes gyógyszer. A flukonazol vagy az itrakonazol gátolhatja a citokróm P450 enzimeket, különösen a cype 26-ot, amely szabályozza a retinsav koncentrációját az emberi sejtekben. A gombaellenes hatás fokozza az izotretinoin hatását és a célszövetek koncentrációját, ami viszont hiperinterferon indukcióhoz és szintézishez vezet COVID-19 esetén. A flukonazol hatásos citokróm P450 inhibitornak bizonyult . Mivel az izotretinoin használata növekszik, fontos, hogy az orvosok tisztában legyenek a használatával kapcsolatos nemkívánatos eseményekkel, toxicitásokkal és kezelési problémákkal. A legfontosabb probléma a veleszületett rendellenességek kérdése, aminek eredményeként a gyártó új terhességmegelőző politikákat és programokat vezetett be. Viszonylag új aggodalomra ad okot az izotretinoin-használattal összefüggő depresszió, amely a gyártó és az FDA új irányelveit is eredményezi. Áttekintésünkben azonban azt javasoljuk, hogy minden olyan kutató, aki az izotritinoint kívánja alkalmazni klinikailag covid-19-re A vizsgálatnak egy kis kísérleti tanulmánynak kell lennie, amely azt vizsgálja, hogy van-e olyan hatékonysági jel, amely indokolttá tesz egy nagyobb, 2B fázisú vizsgálatot, vagy olyan kár, amely azt sugallja, hogy ilyen kísérletet nem szabad elvégezni. A vizsgáló megvizsgálja az összes biológiai, fiziológiai és klinikai adatot, hogy megállapítsa, indokolt-e a 2B fázisú vizsgálat. És be kell tartania ezeket a szabályokat is: Az izotretinoint aeroszolos, alapos légúti úton kell beadni, hogy olyan hatása legyen, amely csak a tüdősejtekre összpontosul, nehogy más szerveket érintsen. Az aeroszolos inhaláció közvetlenül a rák korai fázisában felzárkózott sejtpopulációra rakhatja le a gyógyszert, ami potenciálisan sokkal nagyobb hatékonyságot érhet el, mint a vérből való diffúzióra támaszkodva. Az aeroszolizált retinsavnak a tüdő epitéliumára történő közvetlen alkalmazása elkerülheti a fehérjekötődést, és elkerülheti a súlyos mellékhatásokat a többi szervre, különösen a veleszületett szervekre, így nagymértékben növeli a potenciált a célhelyen. Mert egy nyulakon végzett vizsgálat kimutatta, hogy az izotretinoint aeroszol formájában is be lehet adni komoly mellékhatások nélkül. A 13 cisz-retinoin ismételt nagy dózisa inhalálva mérsékelt testtömeg-csökkenést eredményezett, de tíz szövet inhalációs útvonal mikroszkópos vizsgálata tüdőkárosodás nélkül, beleértve a tüdőt és a nyelőcsövet, nem mutatott ki jelentős aeroszol okozta károsodást, ezért az inhalált izotretinoin elegendő gyógyszert jelenthet. a tüdőben lévő célsejtekre a hatékonyság érdekében a szisztémás toxicitás elkerülése mellett. © 2000 Cancer Research Campaign33 2006-ban publikáltak egy klinikai vizsgálatot, amelyet a retinoidok emphysema kezelésében való alkalmazhatóságának felmérésére végeztek, a FORTE tanulmányt (NCT00000621)33. Ebben a vizsgálatban öt egyetemi kórházból 148 beteget toboroztak és randomizáltak, hogy kapjanak ATRA-t alacsony dózisban (1 mg/ttkg/nap 4 napig/héten keresztül), vagy magas dózisban (2 mg/ttkg/nap 4 napon keresztül/héten). , 13-cisz-retinsav (1 mg/ttkg/nap, naponta) vagy placebo 6 hónapig, majd egy 3 hónapos keresztezési fázis. Ezt követően további 9 hónapig megfigyelték őket a végső értékelés előtt. A vizsgálat során a retinoidok (13 cisz-retinoinsav) biztonságosnak bizonyultak, mivel a gyógyszerrel kapcsolatos mellékhatások általában enyhék voltak.37 Ezenkívül az aeroszolos izotretinoint a beteg súlyának megfelelően alacsony dózisban kell beadni, és fokozatosan, alaposan, az első adag beadásától számított 14 napon belül, fokozatosan kell bekoncentrálni. krónikus kezelésnek tekintendő, és az aeroszolizált 13 cisz retinsavat fokozatosan, napi 0,2 mg/kg/nap-ról 2 mg/ttkg/napra emelt adagban kell beadni, inhalációs 13 cisz retinsav terápiaként 14 napig. Egy vizsgálat kimutatta, hogy az alkalmazás Az aeroszolizált retinsavrendszer a retinsav szintjének emelkedéséhez vezetett a tüdőben, de nem a májban vagy a plazmában. A retinol, a retinil-palmitát és a retinil-sztearát sejtes tüdőszintje szintén változatlannak tűnt (245,6 ± 10,7, 47,4 ± 3,4 és 132,8 ± 7,7 ng•g-1 nedves tömeg). És azt is bebizonyította, hogy ennek az aeroszolizált retinsavnak az alkalmazása a celluláris retinol-kötő fehérje 1 (CRBP-1) dózisfüggő fehérje expresszióját is indukálta a tüdőben, nyilvánvaló káros mellékhatások nélkül. Bár egynél több klinikai vizsgálat számolt be a szisztémás izotretinon biztonságosságáról és nem súlyos mellékhatásairól, de erősen javasoljuk, hogy az izotretinoint aeroszol formájában, rövid kezelési idővel és alacsony fokozatos dózissal adják csak a tüdősejtek megcélzására, hogy elkerüljék a lehetséges lehetséges kockázatokat. mellékhatások. Egy 1166 beteg bevonásával végzett alapos III. fázisú vizsgálat (NCI #I91-0001) a National Cancer Institute-ban (NCI) kimutatta, hogy a medián 3,5 éves követés után nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a placebo és az izotretinoin karok között. az SPT-ig eltelt idő, a kiújulás vagy a halálozás tekintetében. Ebben a vizsgálatban a betegek véletlenszerűen placebót vagy retinoid izotretinoint (30 mg/nap) kaptak kettős vak módszerrel 3 éven keresztül. A betegeket randomizáláskor a tumor stádiuma, szövettani és dohányzási státusza szerint osztályozták. Az elsődleges végpontot (az SPT-ig eltelt idő) és a másodlagos végpontokat (a kiújulásig és a halálozásig eltelt idő) log-rank teszttel és a Cox arányos kockázati modellel elemezték. Minden statisztikai teszt kétoldalú volt.34 Egy vizsgálatot 720 olyan beteg bevonásával végeztek, akik egy vagy több orális izotretinoin-kezelésben részesültek, és átlagos követési időszakuk 4,9 év volt (2/12 év). A legtöbb beteg (442) 120/200 mg/ttkg kumulatív összdózist kapott. Százhatvankét beteg kumulatív adagot kapott

Az aeroszolizált flukonazol biztonsága

Egy tanulmány kimutatta, hogy a flukonazol belélegezve is beadható. A légúti gombás betegségek terápiája továbbra is kihívásokkal néz szembe a növekvő autoimmun betegségek, rákos megbetegedések és az immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazása miatt. A flukonazol széles spektrumú gombaellenes szer, és még mindig sikeresen alkalmazzák az opportunista fertőzések kezelésében más gombaellenes szerekkel kombinálva. Mivel a légúti gombás betegségek kezelése hosszan tartó kórházi kezelést igényel; növelheti az egyéb opportunista fertőzések esélyét. Figyelembe véve a jelentett gyógyszerrezisztenciát és a szisztémás beadás káros hatásait, úgy tűnik, hogy a lokális pulmonális gombaellenes terápia megfelelő alternatív módszer lehet. A porlasztva szárított porok megfelelő inhalációs tulajdonságai szerint; porlasztva szárítási technikát alkalmaztak a flukonazol porok előállításához.39