Prédire les résultats chez les patients atteints d'ICH sous inhibiteurs directs du facteur Xa (FIRE-Xa)

L'utilisation d'anticoagulants oraux directs (AOD), tels que les inhibiteurs du facteur Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) et l'inhibiteur de la thrombine, le dabigatran, est apparue comme une stratégie essentielle pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et de maladies thromboemboliques. Bien que le risque d'hémorragie intracrânienne soit nettement plus faible (d'environ 50 %) avec les AOD par rapport aux antagonistes de la vitamine K, une fraction des patients (0,2 à 1,0 % par an) souffre encore d'hémorragies intracrâniennes, principalement intracérébrales. Notamment, sur la base des données du Swiss Stroke Registry couvrant la période 2014 à 2019, 9,1 % des patients admis dans des unités d’AVC ou dans des centres d’hémorragie intracérébrale (ICH) avaient déjà reçu un traitement par AOD. Cette incidence continue d'augmenter, avec 95 % des hémorragies intracérébrales associées aux AOD survenant pendant un traitement par inhibiteur du facteur Xa.

Les stratégies de traitement de l'hémorragie intracérébrale associée aux inhibiteurs du facteur Xa comprennent le concentré de complexe prothrombique (PCC) et l'agent d'inversion spécifique andexanet alfa. Cependant, les preuves disponibles reposent sur des études de cohortes observationnelles et des échantillons de patients indépendants, manquant d’essais comparatifs directs. L'essai contrôlé randomisé en cours, ANNEXA-I, vise à évaluer l'efficacité de l'andexanet alfa par rapport aux soins standard. Le critère de jugement principal comprend l'efficacité hémostatique mesurée par imagerie dans un délai de 12 heures et les résultats fonctionnels évalués à 30 jours. Bien que l'ANNEXE I prévoit de fournir des informations précieuses sur le traitement des hémorragies intracérébrales associées au facteur Xa, des aspects importants concernant le rôle de l'activité anticoagulante, en particulier chez les patients se présentant tard après leur dernière prise de dose, et les résultats à long terme resteront sans réponse.

L'évaluation de l'activité anticoagulante à travers les niveaux d'anti-FXa reste essentielle mais peu concluante quant à sa corrélation avec le risque d'expansion de l'hématome. Malgré des mesures rationalisées des niveaux d'anti-FXa dans l'établissement des enquêteurs, l'hétérogénéité de ces niveaux persiste, y compris des niveaux élevés (> 100 ng/ml) observés même au-delà de 12 heures après la prise. Notamment, les critères d'inclusion de l'ANNEXE-I tiennent principalement compte du temps écoulé depuis la dernière prise (≤ 15 heures) d'inhibiteurs du facteur Xa, omettant souvent les mesures des niveaux d'anti-FXa. Cet oubli pourrait exclure un sous-groupe de patients qui pourraient potentiellement bénéficier du traitement par andexanet alfa au-delà de la fenêtre horaire stricte actuelle.

L’expansion précoce de l’hématome a un impact significatif sur les résultats ; cependant, des défis tels que des événements récurrents et l'intensité de la rééducation peuvent diluer les avantages de la prévention de l'expansion des hématomes. L'ANNEXE-I se concentre principalement sur les résultats à court terme, nécessitant des données supplémentaires pour comprendre les pronostics à long terme après une hémorragie intracérébrale.

Cette recherche vise à établir des associations entre l'expansion de l'hématome et les niveaux d'anti-FXa, identifier les risques chez les patients se présentant tardivement et prédire les résultats favorables à 3, 6 et 12 mois. Les critères d'évaluation principaux incluent les résultats fonctionnels, tandis que les critères d'évaluation secondaires impliquent les taux d'expansion, l'activité anticoagulante et divers événements au bout de 12 mois. L'analyse complète vise à combler les lacunes dans la compréhension des hémorragies intracérébrales associées aux AOD, en guidant les décisions cliniques pour les pronostics immédiats et étendus.