Voorspellen van resultaten bij ICH-patiënten die Direct Factor Xa-remmers gebruiken (FIRE-Xa)

Het gebruik van directe orale anticoagulantia (DOAC's), zoals factor Xa-remmers (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) en de trombineremmer dabigatran, is naar voren gekomen als een cruciale strategie voor het voorkomen van beroerte bij patiënten met atriumfibrilleren en trombo-embolische ziekten. Hoewel het risico op intracraniale bloedingen aanzienlijk lager is (met ongeveer 50%) bij DOAC's in vergelijking met vitamine K-antagonisten, ervaart een fractie van de patiënten (0,2-1,0% per jaar) nog steeds intracraniale bloedingen, voornamelijk intracerebrale. Op basis van gegevens uit de Swiss Stroke Registry van 2014 tot 2019 heeft 9,1% van de patiënten die zijn opgenomen in stroke units of centra voor intracerebrale bloeding (ICH) eerder DOAC-therapie gehad. Deze incidentie blijft stijgen, waarbij 95% van de DOAC-geassocieerde intracerebrale bloedingen optreedt tijdens therapie met factor Xa-remmers.

Behandelingsstrategieën voor met factor Xa-remmers geassocieerde intracerebrale bloedingen omvatten protrombinecomplexconcentraat (PCC) en het specifieke reversibele middel en exanet alfa. Het beschikbare bewijsmateriaal is echter gebaseerd op observationele cohortstudies en onafhankelijke patiëntenmonsters, waarbij directe vergelijkende onderzoeken ontbreken. Het lopende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek, BIJLAGE-I, heeft tot doel de werkzaamheid van andexanet alfa te beoordelen in vergelijking met de standaardzorg. De primaire uitkomstmaat omvat de hemostatische werkzaamheid gemeten door middel van beeldvorming binnen een tijdsbestek van 12 uur en functionele resultaten geëvalueerd na 30 dagen. Hoewel BIJLAGE-I verwacht waardevolle inzichten te verschaffen in de behandeling van factor Xa-geassocieerde intracerebrale bloedingen, zullen belangrijke aspecten met betrekking tot de rol van antistollingsactiviteit, vooral bij patiënten die zich laat na hun laatste doseringsinname melden, en de langetermijnresultaten onbeantwoord blijven.

Het beoordelen van de antistollingsactiviteit aan de hand van anti-FXa-niveaus blijft een integraal onderdeel, maar toch niet doorslaggevend wat betreft de correlatie ervan met het risico op hematoomexpansie. Ondanks gestroomlijnde metingen van het anti-FXa-niveau in het onderzoeksinstituut blijft de heterogeniteit in deze niveaus bestaan, waaronder verhoogde niveaus (>100ng/ml) die zelfs na 12 uur na inname worden waargenomen. Met name wordt bij de inclusiecriteria voor BIJLAGE-I voornamelijk rekening gehouden met de tijd sinds de laatste inname (≤15 uur) van factor Xa-remmers, waarbij metingen van de anti-FXa-niveaus vaak achterwege worden gelaten. Dit toezicht zou een subgroep van patiënten kunnen uitsluiten die mogelijk baat zouden kunnen hebben bij behandeling met andexanet alfa buiten het huidige strikte tijdsbestek.

Vroege uitbreiding van het hematoom heeft een aanzienlijke invloed op de resultaten; Uitdagingen zoals terugkerende gebeurtenissen en de intensiteit van de revalidatie kunnen echter de voordelen van het voorkomen van uitbreiding van het hematoom afzwakken. BIJLAGE-I richt zich primair op resultaten op de korte termijn, waardoor aanvullende gegevens nodig zijn om de langetermijnprognoses na een intracerebrale bloeding te kunnen begrijpen.

Dit onderzoek heeft tot doel associaties vast te stellen tussen uitbreiding van het hematoom en anti-FXa-niveaus, risico's te identificeren bij laat-presenterende patiënten en gunstige resultaten te voorspellen na 3, 6 en 12 maanden. Primaire eindpunten omvatten functionele uitkomsten, terwijl secundaire eindpunten betrekking hebben op expansiesnelheden, antistollingsactiviteit en verschillende gebeurtenissen na twaalf maanden. De uitgebreide analyse probeert lacunes te overbruggen in het begrip van intracerebrale bloedingen geassocieerd met DOAC's, en geeft richting aan klinische beslissingen voor zowel onmiddellijke als verlengde prognoses.