Programme d'exercices virtuels personnalisés pour les patients atteints d'un cancer du poumon

Le cancer en tant que maladie chronique : Le cancer est désormais considéré comme une maladie chronique et le nombre de survivants du cancer est estimé à plus de 22 millions d'individus aux États-Unis d'ici 2030.[1]

Cancer et exercice : contrairement aux maladies chroniques telles que les maladies cardiaques, le diabète et les maladies pulmonaires, pour lesquelles l’exercice est recommandé depuis des décennies, les recommandations en matière d’exercice destinées aux oncologues ont mis du temps à évoluer. Cependant, on sait que les interventions d’exercice et de rééducation sont bénéfiques pour les survivants du cancer. Fait intéressant, des recherches ont montré que le risque de développer un cancer peut être réduit en faisant de l'exercice au moins 3 à 5 heures par semaine, ce qui réduit le risque de cancer du sein de 15 à 20 %, et diminue le risque de cancer colorectal de 19 à 24 %. , le cancer gastrique de 19 %, le cancer du rein de 23 % et le cancer de l'œsophage de 21 %.[2, 3] Bien que nous en sachions beaucoup sur les effets bénéfiques de l'exercice sur le cœur et les muscles squelettiques, des études émergent sur ses effets sur d'autres organes. où se développent les cellules cancéreuses, notamment le sein, la prostate, le côlon, le pancréas, les reins, le foie et les poumons. L'exercice peut également jouer un rôle dans le traitement du cancer en réduisant les effets toxiques et secondaires liés au traitement et en améliorant les effets curatifs d'autres traitements.[2] Pour ceux qui suivent un traitement actif contre le cancer, l’exercice présente des avantages prouvés. Par exemple, les sujets atteints d'un cancer du sein traités avec des inhibiteurs de l'aromatase développent une diminution de leurs capacités cognitives et une diminution de leur masse osseuse.[2] On pense que l’exercice prévient les troubles cognitifs causés par une carence en œstrogènes. De même, pour le cancer de la prostate, l’exercice physique peut améliorer le traitement par privation androgénique. Les problèmes les plus signalés par les survivants du cancer sont les problèmes physiques (réduction de la masse musculaire, douleur et fatigue) et les problèmes psychosociaux (dépression, déclin cognitif et peur de récidive) et le risque accru de développer des comorbidités secondaires telles que les maladies cardiovasculaires.[4] Il a été démontré que l’exercice physique améliore la fatigue liée au traitement du cancer, probablement en atténuant le stress oxydatif et en réduisant la stimulation hormonale. De plus, ceux qui font de l'exercice après une résection du côlon ont une réduction de 50 % de la survie sans maladie en comparant 18 à 27 heures de tâche équivalente métabolique (MET) par semaine contre moins de trois heures MET par semaine.[5] Des études de cohorte observationnelles montrent que les sujets qui ont une activité physique élevée après le diagnostic ont un risque plus faible de récidive de la maladie et de mortalité par cancer.[6] Des essais cliniques randomisés ont également validé que les interventions en matière d'activité physique atténuent la qualité de vie altérée par le cancer et améliorent les résultats pour les survivants du cancer. Un décès par cancer sur dix a été attribué au manque d'activité physique.[7] Et une méta-analyse récente de 38 560 survivants du cancer a démontré un risque relatif inférieur de 37 % de mourir d'un cancer pour les sujets les plus actifs par rapport aux sujets les moins actifs (HR : 0,63 ; IC à 95 % : 0,54-0,73).[8] Il existe un certain nombre d'essais cliniques axés sur l'impact de l'activité physique et/ou des modifications alimentaires sur le cancer de l'ovaire (LIVES - The Lifestyle Intervention for Ovarian Cancer Enhanced Survival), le cancer du côlon (CHALLENGE - The Colon Health and Life-Long Exercise Change). , le cancer de la prostate (INTERVAL-GAP4 - Intense Exercise for Survival Among Men with Metastatic Castrate-Resistant Prostate Cancer) et le cancer du sein (BWEL - The Breast Cancer Weight Loss).[12-15] Une méta-analyse a estimé que chaque augmentation d’activité physique de 15 heures de tâche équivalentes métaboliques par semaine après un diagnostic de cancer colorectal était associée à un risque de mortalité inférieur de 38 %.[9]

La science derrière les effets bénéfiques de l'exercice chez les sujets atteints de cancer : De multiples mécanismes sont cités pour expliquer comment l'exercice produit ses effets bénéfiques, notamment par le biais des hormones, de la dopamine, du facteur de croissance transformant B1 (TGF-B1), des facteurs de croissance analogues à l'insuline (IGF), microphtalmie/facteur de transcription E (MiT/TFE), cible mammifère de la rapamycine (mTOR) et protéine sécrétée et riche en cystéine (SPARC). Il a été démontré dans des modèles in vitro et chez la souris que l'exercice inhibe la prolifération des cellules cancéreuses (pour les exercices d'intensité modérée et élevée, et non pour les exercices de faible intensité) et induit l'apoptose. L’un de ces mécanismes implique la libération de dopamine dans le cortex préfrontal, le sérum et les tissus cancéreux. La dopamine se lie au récepteur dopaminergique 2 (D2), régulant positivement la phosphorylation de la kinase et au TGF-B1 pour inhiber la prolifération des cellules cancéreuses.[10] Un autre mécanisme implique les IGF qui régulent la mitose et l'anti-apoptose et affectent la prolifération et la différenciation des cellules cancéreuses. Des études ont montré que les femmes ménopausées présentaient une diminution de l'IGF-1 et de l'IGF-3 après un entraînement à la marche de 6 mois, ce qui inhibe l'effet anti-apoptose de l'IGF dans le cancer du sein, par exemple. La perte de poids réduit également les niveaux d'IGF-1. L'exercice incite les muscles squelettiques à produire du SPARC, qui favorise le clivage de la caspase-3 et du caspace-8, favorisant l'apoptose cellulaire et inhibant le cancer du côlon. La protéine kinase activée par l'AMP (AMPK) est un centre important de l'homéostasie et un régulateur de l'activité de la mTOR kinase. Dans une étude chez la souris impliquant un hépatocarcinome, l’exercice a réduit l’activité de la mTOR kinase en stimulant l’AMPK, réduisant ainsi la prolifération des cellules cancéreuses. Enfin, l’exercice peut réguler le métabolisme du cancer en inhibant la glycolyse anaérobie de Warburg et en affaiblissant le microenvironnement d’hypoxie du cancer. L'acide lactique est le métabolite le plus important de la glycolyse et les cellules cancéreuses produisent beaucoup d'acide lactique, créant ainsi un environnement à faible pH. L'acide lactique supprime la réponse immunitaire, inhibant les cellules T. Par conséquent, en inhibant la glycolyse anaérobie, l’exercice supprime la production d’acide lactique, améliorant ainsi la réponse immunitaire aux cellules cancéreuses cibles.[11] De plus, l'exercice stimule l'activité de la fonction des cellules NK, réduisant ainsi l'inflammation, améliorant la présentation des antigènes et atténuant l'accumulation de cellules vieillissantes chez les personnes âgées.[12]

Lignes directrices concernant l'exercice chez les sujets atteints de cancer et les survivants : l'American Cancer Society (ACS) et le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ont tous deux des recommandations à l'intention des survivants du cancer concernant le maintien d'un poids santé et l'exercice chez les survivants du cancer. [13,14].

Le NCCN recommande :

• Soyez physiquement actif tous les jours – activités de routine, loisirs ou exercice
• Évitez d'être inactif pendant de longues périodes chaque jour
• Augmentez votre fréquence cardiaque chaque semaine : activité d'intensité modérée pendant au moins 150 à 300 minutes par semaine ou activité d'intensité vigoureuse pendant 75 minutes par semaine ou un mélange d'activité d'intensité modérée et vigoureuse
• Renforcez les principaux muscles avec un entraînement en résistance 2 à 3 fois par semaine
• Étirez les principaux muscles au moins 2 jours d’activité de haute intensité
• Alimentation saine : privilégiez une alimentation à base de plantes et limitez les protéines animales comme la viande rouge. Limiter les aliments transformés.

L'ACS recommande :

• Faire 150 à 300 minutes d’activité d’intensité modérée ou 75 à 150 minutes d’activité d’intensité vigoureuse chaque semaine. Atteindre ou dépasser la limite supérieure de 300 minutes est idéal.
• Limitez les comportements sédentaires comme s'asseoir, s'allonger, regarder la télévision et d'autres formes de divertissement sur écran.
• Des habitudes alimentaires saines
• Aliments riches en nutriments en quantités qui vous aident à atteindre et à maintenir un poids santé
• Une variété de légumes - vert foncé, rouge et orange, légumineuses riches en fibres et autres
• Fruits, en particulier les fruits entiers de différentes couleurs
• Céréales entières
• Limiter les viandes rouges et transformées, les boissons sucrées, les aliments hautement transformés et les produits céréaliers raffinés.

Cependant, notre recherche documentaire n'a trouvé aucun essai clinique impliquant des sujets atteints d'un cancer du poumon. De nombreux articles décrivent les bienfaits de l’exercice pour les survivants du cancer du poumon. La condition physique, comme l'endurance cardiorespiratoire et la force musculaire, est un indicateur indépendant de la survie.[15] Cependant, l’impact potentiel de l’exercice sur le cancer du poumon n’a pas été entièrement exploré et il n’existe pas de lignes directrices pour des programmes d’exercice spécifiques. Avancini et coll. a proposé qu'une collaboration de spécialistes de l'exercice soit nécessaire de toute urgence pour développer des programmes sur mesure basés sur les besoins, les préférences et l'état physique et psychologique des sujets.

Il est de plus en plus admis que l’exercice améliore les résultats oncologiques chez les survivants du cancer. Cependant, la mise en œuvre de programmes de réadaptation en oncologie n’a pas été entièrement définie. Il a été proposé que la rééducation en oncologie s'appuie sur des programmes d'exercices largement disponibles, tels que la rééducation cardiaque.[16] Il a également été proposé d'utiliser les programmes LIVESTRONG au YMCA.[5] Dans une revue systématique de seize essais contrôlés randomisés incluant 2 684 participants, il a été démontré que les programmes d'exercices les plus efficaces utilisent des interventions autoguidées assistées par la technologie.[17] De plus, dans une méta-analyse de 34 ECR, les effets de l'exercice sur la qualité de vie et la fonction physique ont été significativement améliorés avec des interventions d'exercice supervisées plutôt que non supervisées.[18] Malgré des avantages évidents, l'observance du programme d'exercices chez les survivants du cancer reste un obstacle. Dans une revue systématique des sujets atteints d'un cancer du sein, seuls 6 essais sur 17 ont démontré que les effets significatifs de l'intervention étaient maintenus.[19] L'étude a recommandé une plus grande transparence dans la déclaration des interventions pour aider à maintenir les programmes d'exercices. Il sera important de déterminer quand commencer un programme d’exercice, que ce soit au moment du diagnostic, pendant le traitement ou quelque temps après le traitement, étant entendu que l’exercice peut être considéré comme une autre forme de traitement et de prévention. À mesure que le nombre de survivants augmente, il sera important d’éduquer les sujets sur le fait que l’exercice est un élément essentiel du traitement et de la prévention secondaire.

La condition physique, comme l'endurance cardiorespiratoire et la force musculaire, est un indicateur indépendant de la survie.[20] Cependant, notre recherche documentaire n'a trouvé aucun essai clinique ciblant spécifiquement les sujets atteints d'un cancer du poumon sous traitement actif. En tant que tel, l’impact potentiel de l’exercice chez les sujets atteints d’un cancer du poumon n’a pas été entièrement exploré et il n’existe pas de lignes directrices pour des programmes d’exercices spécifiques. De plus, le moment optimal, l'évaluation de l'état de préparation, les détails de l'exercice et le mode d'administration des programmes de réadaptation en oncologie n'ont pas été entièrement définis.

Le cancer du poumon au centre de l'attention : les sujets atteints d'un cancer du poumon présentent une charge de symptômes élevée, en raison de leur maladie sous-jacente et de leurs comorbidités. La résection chirurgicale (segmentectomie, lobectomie ou pneumonectomie), la radiothérapie thoracique et le traitement systémique du cancer peuvent encore aggraver le déconditionnement et la faible capacité d'exercice. On peut émettre l’hypothèse que la rééducation physique et pulmonaire peut potentiellement bénéficier à ces sujets et améliorer les résultats. Une métaanalyse incluant 6 essais cliniques et 221 participants a montré que l'entraînement physique peut améliorer ou retarder le déclin de la capacité d'exercice et de la QVLS globale spécifique à la maladie (qualité de vie liée à la santé) pour les adultes atteints d'un cancer du poumon avancé.[21] Cependant, l’entraînement physique n’a eu aucun effet significatif sur la dyspnée, la fatigue, les sentiments d’anxiété et de dépression ou la fonction pulmonaire. Comme l'ont noté les auteurs, il existait une hétérogénéité significative entre les essais, qui portaient tous sur un échantillon trop petit pour tirer des conclusions définitives.

De petites études contrôlées randomisées ont montré que la pré-réadaptation et la rééducation pulmonaires améliorent les résultats postopératoires, la fonction pulmonaire postopératoire et la QVLS.[22] De même, il a été démontré que les sujets qui subissent une chimiothérapie bénéficient d'un programme d'exercices.[23] Malgré plusieurs études montrant ses bienfaits, le programme d’exercice n’est généralement pas inclus dans le plan de traitement des sujets atteints d’un cancer du poumon. En effet, cette intervention présente plusieurs défis. Certains de ces problèmes sont répertoriés ci-dessous.

1. Problèmes Lostistiques liés à la création d'une équipe multidisciplinaire de physiatres, pneumologues, oncologues et autres spécialistes pour chaque sujet
2. Créer un régime sur mesure adapté à chaque sujet
3. Créer et maintenir l'enthousiasme parmi eux pour participer à un programme d'exercices
4. Contraintes de temps d’un cabinet d’oncologie très occupé
5. Obstacles liés au nombre de visites dans un centre de réadaptation hors sujet, en particulier pour les sujets qui vivent loin du centre de réadaptation.
6. Stress physique et émotionnel résultant du diagnostic et du traitement du cancer.
7. Comorbidités

Justification de Northwell Health : Northwell Health est le plus grand système de santé de la région, soignant plus de 300 sujets atteints d'un cancer du poumon chaque année. Avec une équipe multidisciplinaire soudée, la préparation à cette étude ne sera pas difficile. La plateforme virtuelle et le soutien pratique de l'équipe PM&R et Salaso faciliteront la participation des sujets, quelle que soit leur capacité à se rendre fréquemment au centre de cancérologie et leur niveau de confort avec la plateforme virtuelle.

Northwell collabore avec Salaso pour ce projet. Salaso est une entreprise de technologie de santé numérique qui propose des solutions en ligne, mobiles et de télésanté permettant aux prestataires de « prescrire » des programmes d'exercices fondés sur des données probantes que les patients peuvent suivre virtuellement. Le projet ExerciseRx comporte deux volets :

• Faisabilité de la plateforme : évaluer la faisabilité de l'intégration de la plateforme Salaso dans le flux de travail des cliniciens et comprendre l'utilisation globale de la plateforme par sujets (par exemple, fréquence d'utilisation, satisfaction des utilisateurs). Salaso fournira l'accès à sa plateforme d'exercices virtuels ExerciseRx aux fournisseurs et sujets de Northwell et fournira le support technique nécessaire pour faciliter la formation et l'intégration à la plateforme.

• Résultats cliniques : En plus de la faisabilité de la plateforme, l'équipe d'oncologie de Northwell cherche à évaluer l'impact clinique sur les sujets atteints d'un cancer du poumon. Par exemple, cela comprendra l'évaluation de la fonction pulmonaire et la réalisation du test de marche de six minutes (6MWT) et du test assis-debout (STS) au départ et à la fin de 12 mois de l'étude.

  • Les composants cliniques supplémentaires de l'étude sont initiés par l'investigateur et sont financés par le Northwell's Cancer Institute.

La technologie numérique Salaso est déjà intégrée au DME de Northwell. Les questionnaires de satisfaction de la plateforme et de qualité de vie FACT-L seront directement administrés aux sujets via RedCap ou sur papier.

Les mesures suivantes ont été prises pour protéger la conformité HIPAA

1. Malgré l'intégration de Salaso avec Northwell EMR, Salaso n'aura pas accès aux données identifiables du sujet. Bien que les données soient collectées via l'application ExerciseRx, Salaso ne conservera que des informations globales anonymisées et partagera les informations globales directement avec AstraZeneca. Les questionnaires seront collectés via RedCap. Le biostatisticien pourra accéder aux données RedCap sans PHI pour une analyse statistique.
2. Salaso collectera également passivement des données sur l'utilisation d'ExerciceRx, telles que le temps passé sur la plateforme et le nombre de visionnages de vidéos, qui seront partagées avec Northwell et Astrazeneca chaque trimestre.

Divulgation:

Northwell Holdings, la branche d'investissement de Northwell Health, a investi dans Salaso. La plateforme de Salaso est déjà utilisée via le portail d'avantages sociaux de Northwell (myHealthBody) et par le service de neurologie de Northwell (ExerciseRx). La plateforme Salaso est actuellement intégrée à Allscripts.

De plus, AstraZeneca finance l'utilisation de la plateforme Salaso auprès de Northwell et de patients atteints d'un cancer du poumon. Le financement d'AstraZeneca sera utilisé par Salaso pour soutenir les éléments suivants :

• Développement d'exercices fondés sur des données probantes pour la population de patients atteints d'un cancer du poumon
• Salaso est une ressource sur le terrain pour soutenir la formation et l'intégration des prestataires et des patients sur la plateforme Salaso ExerciseRx.
• Collecte de données anonymisées sur l'utilisation de la plateforme par les patients, par ex. combien de patients ont téléchargé l'application ExerciseRx, à quelle fréquence les patients ont utilisé l'application, etc. (il n'y aura pas de partage de données identifiables sur les patients).

Les mesures suivantes sont prises pour atténuer tout conflit d'intérêts perçu ou potentiel lié à l'investissement de Northwell Holding dans Salaso :

1. Cette étude est initiée par un enquêteur. Aucun des enquêteurs n’a d’intérêt financier dans Salaso.
2. Le programme d'exercices de Salaso sera fourni sans frais directs pour les sujets ou les prestataires.
3. La divulgation de la participation de Northwell dans Salaso sera faite dans les formulaires de consentement en question ainsi que dans la publication finale des résultats de l'étude.
4. Des mises à jour concernant l'étude, qu'elles soient positives ou négatives, seront fournies à la CISR conformément aux politiques de Northwell IRB.
5. Tous les enquêteurs s'engageront dans de bonnes pratiques cliniques (BPC) et suivront les directives de protection des sujets humains en recherche conformément à leur formation Initiative de formation institutionnelle collaborative (CITI).