Virtuaalinen yksilöllinen harjoitusohjelma keuhkosyöpäpotilaille

Syöpä kroonisena sairautena: Syöpää pidetään nykyään kroonisena sairautena, ja syövästä selviytyneiden määrän arvioidaan olevan yli 22 miljoonaa ihmistä Yhdysvalloissa vuoteen 2030 mennessä.[1]

Syöpä ja liikunta: Toisin kroonisten sairauksien, kuten sydänsairauksien, diabeteksen ja keuhkosairauden, joissa liikuntaa on suositeltu vuosikymmeniä, harjoitussuositukset onkologeille ovat kehittyneet hitaasti. Liikunta- ja kuntoutustoimenpiteiden tiedetään kuitenkin hyödyttävän syövästä selviytyneitä. Mielenkiintoista on, että tutkimukset ovat osoittaneet, että syöpäriskiä voidaan vähentää harjoittelemalla vähintään 3-5 tuntia viikossa, mikä vähentää rintasyövän riskiä 15-20% ja vähentää paksusuolen syövän riskiä 19-24% , mahasyöpä 19 %, munuaissyöpä 23 % ja ruokatorven syöpä 21 %.[2, 3] Vaikka tiedämme paljon liikunnan hyödyllisistä vaikutuksista sydämeen ja luustolihakseen, sen vaikutuksista muihin elimiin on tulossa tutkimuksia. missä syöpäsolut kasvavat, mukaan lukien rinta, eturauhanen, paksusuolen, haima, munuaiset, maksa ja keuhkot. Liikunnalla voi myös olla rooli syövän hoidossa vähentämällä hoitoon liittyviä toksisia ja sivuvaikutuksia sekä tehostamalla muiden hoitojen parantavia vaikutuksia.[2] Aktiivista syöpähoitoa saaville liikunnasta on todistetusti hyötyä. Esimerkiksi aromataasinestäjillä hoidetuilla rintasyöpäpotilailla kognitiivinen kyky heikkenee ja luumassa pienenee.[2] Liikunnan uskotaan ehkäisevän estrogeenin puutteen aiheuttamia kognitiivisia häiriöitä. Samoin eturauhassyövän tapauksessa fyysinen harjoittelu voi parantaa androgeenideprivaatiohoitoa. Syövästä selviytyneiden eniten raportoituja ongelmia ovat fyysiset ongelmat (lihasmassan väheneminen, kipu ja väsymys) ja psykososiaaliset ongelmat (masennus, kognitiivisten kykyjen heikkeneminen ja uusiutumisen pelko) sekä lisääntynyt riski sairastua toissijaisiin liitännäissairauksiin, kuten sydän- ja verisuonisairauksiin.[4] Fyysisen harjoittelun on osoitettu parantavan syövän hoitoon liittyvää väsymystä, mikä todennäköisesti lievittää oksidatiivista stressiä ja vähentää hormonistimulaatiota. Lisäksi niillä, jotka käyttävät paksusuolen resektiota, on 50 % pienempi sairausvapaa eloonjääminen, kun verrataan 18–27 MET-tuntia viikossa ja alle kolmea MET-tuntia viikossa.[5] Havaintokohorttitutkimukset osoittavat, että koehenkilöillä, joilla on korkea fyysinen aktiivisuus diagnoosin jälkeen, on pienempi riski sairastua uusiutumaan ja syöpäkuolleisuus.[6] Satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat myös vahvistaneet, että fyysisen aktiivisuuden interventiot sekä lieventävät syövän heikentynyttä elämänlaatua että parantavat syövästä selviytyneiden tuloksia. Yhden kymmenestä syöpäkuolemasta on katsottu johtuvan fyysisen toiminnan puutteesta.[7] Ja äskettäin tehty meta-analyysi 38 560 syövästä selvinnyt osoitti, että aktiivisimpien koehenkilöiden suhteellinen riski kuolla syöpään oli 37 % pienempi kuin vähiten aktiivisilla koehenkilöillä (HR: 0,63; 95 % CI: 0,54-0,73).[8] On olemassa useita kliinisiä tutkimuksia, jotka keskittyvät fyysisen aktiivisuuden ja/tai ruokavaliomuutosten vaikutukseen munasarjasyöpään (LIVES – The Lifestyle Intervention for Ovarian Cancer Enhanced Survival), paksusuolensyöpään (CHALLENGE – The Colon Health and Life-Long Exercise Change) , eturauhassyöpä (INTERVAL-GAP4 – Intense Exercise for Survival keskuudessa, jolla on metastasoitunut kastraattiresistentti eturauhassyöpä) ja rintasyöpä (BWEL – The Breast Cancer Weight Loss).[12-15] Meta-analyysissä arvioitiin, että jokainen 15 aineenvaihdunnan ekvivalenttia työtuntia viikossa lisääntynyt fyysinen aktiivisuus kolorektaalisyövän diagnoosin jälkeen liittyi 38 % pienempään kuolleisuusriskiin.[9]

Harjoituksen hyödyllisten vaikutusten taustalla oleva tiede syöpäpotilailla: Liikunnan suotuisat vaikutukset on mainittu useissa eri mekanismeissa, mukaan lukien hormonit, dopamiini, muuntava kasvutekijä B1 (TGF-B1), insuliinin kaltaiset kasvutekijät (IGF), mikroftalmia/transkriptiotekijä E (MiT/TFE), rapamysiinin (mTOR) ja erittyneen proteiinin nisäkäskohde ja runsaasti kysteiiniä (SPARC). In vitro ja hiirimalleissa on osoitettu, että liikunta estää syöpäsolujen lisääntymistä (kohtalaisen ja korkean intensiteetin harjoittelussa, ei matalan intensiteetin harjoituksessa) ja indusoi apoptoosia. Yksi tällainen mekanismi sisältää dopamiinin vapautumisen prefrontaalisessa aivokuoressa, seerumissa ja syöpäkudoksissa. Dopamiini sitoutuu dopamiinireseptoriin 2 (D2) ja säätelee kinaasin fosforylaatiota ja TGF-B1:tä estäen syöpäsolujen lisääntymistä.[10] Toinen mekanismi sisältää IGF:t, jotka säätelevät mitoosia ja anti-apoptoosia ja vaikuttavat syöpäsolujen lisääntymiseen ja erilaistumiseen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että postmenopausaalisilla naisilla IGF-1 ja IGF-3 ovat laskeneet 6 kuukauden kävelyharjoittelun jälkeen, mikä estää IGF:n apoptoosia estävää vaikutusta esimerkiksi rintasyövässä. Painonpudotus alentaa myös IGF-1-tasoja. Harjoitus saa luustolihaksen tuottamaan SPARCia, joka edistää kaspaasi-3:n ja caspace-8:n pilkkoutumista, edistää solujen apoptoosia ja estää paksusuolen syöpää. AMP-aktivoitu proteiinikinaasi (AMPK) on tärkeä homeostaasin keskus ja mTOR-kinaasiaktiivisuuden säätelijä. Hiiritutkimuksessa, johon osallistui maksakarsinooma, liikunta vähensi mTOR-kinaasin aktiivisuutta stimuloimalla AMPK:ta, mikä vähentää syöpäsolujen lisääntymistä. Lopuksi, liikunta voi säädellä syövän aineenvaihduntaa estämällä Warburgin anaerobista glykolyysiä ja heikentämällä syövän hypoksia-mikroympäristöä. Maitohappo on glykolyysin tärkein aineenvaihduntatuote, ja syöpäsolut tuottavat paljon maitohappoa luoden matalan pH-ympäristön. Maitohappo tukahduttaa immuunivasteen ja estää T-soluja. Siksi liikunta estää maitohapon tuotantoa estämällä anaerobista glykolyysiä ja parantaa immuunivastetta kohdesyöpäsoluille.[11] Lisäksi liikunta stimuloi NK-solujen toimintaa, vähentää tulehdusta, tehostaa antigeenien esiintymistä ja vähentää ikääntyvien solujen kertymistä vanhuksilla.[12]

Syöpäpotilaiden ja selviytyneiden harjoittelua koskevat ohjeet: Sekä American Cancer Societylla (ACS) että National Comprehensive Cancer Networkilla (NCCN) on syövästä selviytyneille suosituksia, jotka koskevat terveen painon ylläpitämistä ja liikuntaa syövästä selviytyneiden keskuudessa. [13,14].

NCCN suosittelee:

• Ole fyysisesti aktiivinen joka päivä – rutiiniaktiviteetit, virkistys tai kuntoilu
• Vältä olemasta passiivinen pitkiä aikoja joka päivä
• Nosta sykettäsi joka viikko: kohtalaisen intensiivistä toimintaa vähintään 150-300 minuuttia viikossa tai voimakasta toimintaa 75 minuuttia viikossa tai sekoitus kohtalaista ja voimakasta toimintaa
• Vahvista suuria lihaksia vastusharjoittelulla 2-3 kertaa viikossa
• Venytä suuria lihaksia vähintään 2 intensiivisen toiminnan päivänä
• Terveellinen syöminen: keskity kasviperäiseen ruokavalioon ja eläinproteiinien, kuten punaisen lihan, rajoittamiseen. Jalostettujen elintarvikkeiden rajoittaminen.

ACS suosittelee:

• Harjoittele 150–300 minuuttia kohtalaista tai 75–150 minuuttia voimakasta harjoittelua viikossa. 300 minuutin ylärajan saavuttaminen tai ylittäminen on ihanteellinen.
• Rajoita istumista, kuten istumista, makuulla makaamista, television katselemista ja muuta näyttöön perustuvaa viihdettä.
• Terveelliset ruokailutottumukset
• Ruoat, jotka sisältävät runsaasti ravintoaineita sellaisina määrinä, jotka auttavat sinua saavuttamaan terveen painon ja pysymään siinä
• Erilaisia ​​vihanneksia - tummanvihreitä, punaisia ​​ja oransseja, kuitupitoisia palkokasveja ja muita
• Hedelmät, erityisesti kokonaiset hedelmät eri väreissä
• Kokojyvät
• Punaisen ja jalostetun lihan, sokerilla makeutettujen juomien, pitkälle jalostettujen elintarvikkeiden ja jalostettujen viljatuotteiden rajoittaminen.

Kirjallisuushaussamme ei kuitenkaan löytynyt kliinisiä tutkimuksia, joissa olisi mukana keuhkosyöpäpotilaita. On ollut monia artikkeleita, joissa on kuvattu liikunnan etuja keuhkosyövästä selviytyneille. Fyysinen kunto, kuten kardiorespiratorinen kestävyys ja lihasvoima, ovat olleet riippumattomia selviytymisen ennustajia.[15] Liikunnan mahdollista vaikutusta keuhkosyöpään ei kuitenkaan ole täysin tutkittu, eikä erityisille harjoitusohjelmille ole ohjeita. Avancini et ai. ehdotti, että liikuntaasiantuntijoiden yhteistyötä tarvitaan pikaisesti räätälöityjen ohjelmien kehittämiseksi koehenkilöiden tarpeisiin, mieltymyksiin sekä fyysiseen ja psyykkiseen tilaan.

Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että liikunta parantaa syövästä selviytyneiden onkologisia tuloksia. Onkologian kuntoutuksen täytäntöönpanoohjelmia ei kuitenkaan ole täysin määritelty. Onkologiseen kuntoutukseen on ehdotettu siirtymistä laajalti saatavilla oleviin harjoitusohjelmiin, kuten sydämen kuntoutukseen.[16] Myös NMCA:ssa on ehdotettu LIVESTRONG-ohjelmien käyttöä.[5] Kuudentoista satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, joihin osallistui 2 684 osallistujaa, systemaattisessa katsauksessa osoitettiin, että tehokkaimmissa harjoitusohjelmissa käytetään teknologialla tuettuja itseohjattuja interventioita.[17] Lisäksi 34 RCT:n meta-analyysissä harjoituksen vaikutukset elämänlaatuun ja fyysiseen toimintaan paranivat merkittävästi valvotuilla harjoittelutoimenpiteillä eikä valvomattomilla.[18] Selkeistä eduista huolimatta harjoitusohjelman noudattaminen syövästä selviytyneiden keskuudessa on ollut esteenä. Rintasyöpäpotilaiden systemaattisessa katsauksessa vain 6 17 tutkimuksesta osoitti, että merkittävät interventiovaikutukset säilyivät.[19] Tutkimus suositteli suurempaa avoimuutta interventioiden raportoinnissa harjoitusohjelmien ylläpitämiseksi. On tärkeää määrittää, milloin harjoitusohjelma aloitetaan, joko diagnoosin yhteydessä, hoidon aikana tai joskus hoidon jälkeen, ja ymmärtää, että liikuntaa voidaan pitää toisena hoito- ja ehkäisymuotona. Selviytymispoolin kasvaessa on tärkeää kouluttaa koehenkilöitä siihen, että liikunta on olennainen osa hoitoa ja sekundaarista ehkäisyä.

Fyysinen kunto, kuten kardiorespiratorinen kestävyys ja lihasvoima, ovat olleet riippumattomia selviytymisen ennustajia.[20] Kirjallisuushaussamme ei kuitenkaan löytynyt kliinisiä tutkimuksia, jotka olisi kohdistettu erityisesti aktiivisessa hoidossa oleviin keuhkosyöpäpotilaisiin. Sellaisenaan liikunnan mahdollista vaikutusta keuhkosyöpäpotilailla ei ole täysin tutkittu, eikä erityisille harjoitusohjelmille ole ohjeita. Lisäksi onkologisen kuntoutuksen ohjelmien optimaalista ajoitusta, valmiuden arviointia, harjoituksen erityispiirteitä ja hallintotapaa ei ole täysin rajattu.

Keuhkosyöpä painopisteenä: Keuhkosyöpää sairastavilla potilailla on korkea oiretaakka taustasairauden ja muiden sairauksien vuoksi. Kirurginen resektio (segmentektomia, lobektomia tai pneumonektomia), rintakehän säteily ja systeeminen syövän hoito voivat entisestään lisätä kuntoa ja heikentää harjoituskapasiteettia. Voidaan olettaa, että fyysinen ja keuhkokuntoutus voi mahdollisesti hyödyttää näitä koehenkilöitä ja parantaa tuloksia. Metaanalyysi, joka sisälsi 6 kliinistä tutkimusta ja 221 osallistujaa, osoitti, että harjoittelu voi parantaa tai hidastaa harjoittelukyvyn ja sairauskohtaisen maailmanlaajuisen (terveyteen liittyvän elämänlaadun) HRQoL:n laskua aikuisilla, joilla on edennyt keuhkosyöpä.[21] Harjoittelulla ei kuitenkaan ollut merkittäviä vaikutuksia hengenahdistukseen, väsymykseen, ahdistuksen ja masennuksen tunteisiin tai keuhkojen toimintaan. Kuten kirjoittajat huomauttivat, kokeiden välillä oli merkittävää heterogeenisuutta, ja niissä kaikissa oli liian pieni otoskoko lopullisten johtopäätösten tekemiseksi.

Pienet satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että keuhkojen esikuntoutus ja kuntoutus parantavat postoperatiivisia tuloksia, postoperatiivista keuhkojen toimintaa ja HRQoL:a.[22] Samoin kemoterapiaa saavien tutkimushenkilöiden osoitettiin hyötyvän harjoitusohjelmasta.[23] Huolimatta useista hyödyllisistä tutkimuksista, harjoitusohjelmaa ei tyypillisesti sisällytetä keuhkosyöpäpotilaiden hoitosuunnitelmaan. Tämä johtuu siitä, että tällä interventiolla on useita haasteita. Jotkut näistä ongelmista on lueteltu alla.

1. Lostisia kysymyksiä, jotka liittyvät monitieteisen fysiatreista, keuhkolääkäristä, onkologeista ja muista asiantuntijoista koostuvan tiimin luomiseen jokaiseen aiheeseen
2. Jokaiselle aiheelle sopivan räätälöidyn hoito-ohjelman luominen
3. Luoda ja ylläpitää innostusta osallistua harjoitusohjelmaan
4. Kiireisen onkologian hoidon aikarajoitteet
5. Esteet, jotka liittyvät ulkopuoliseen kuntoutuskeskukseen käyntien määrään, erityisesti koehenkilöille, jotka asuvat kaukana kuntoutuskeskuksesta.
6. Fyysinen ja henkinen stressi, joka johtuu syövän diagnosoinnista ja hoidosta.
7. Liitännäissairaudet

Northwell Healthin perusteet: Northwell Health on alueen suurin terveydenhuoltojärjestelmä, joka hoitaa vuosittain yli 300 keuhkosyöpäpotilasta. Yhtenäisen monialaisen tiimin ansiosta tämän tutkimuksen kertyminen ei ole vaikeaa. Virtuaalinen alusta sekä PM&R:n ja Salason tiimin käytännön tuki helpottavat koehenkilöiden osallistumista riippumatta siitä, voivatko he matkustaa usein syöpäkeskukseen, ja mukavuuden tasosta virtuaalisella alustalla.

Northwell tekee yhteistyötä Salason kanssa tässä projektissa. Salaso on digitaalisen terveysteknologian yritys, jolla on online-, mobiili- ja etäterveysratkaisuja, joiden avulla palveluntarjoajat voivat "määrätä" näyttöön perustuvia harjoitusohjelmia potilaille virtuaalisesti suoritettaviksi. ExerciseRx-projektissa on kaksi osaa:

• Alustan toteutettavuus: Arvioidaan Salaso-alustan sisällyttämistä kliinikon työnkulkuun ja ymmärretään alustan yleinen käyttö kohteiden mukaan (esim. käyttötiheys, käyttäjätyytyväisyys). Salaso tarjoaa pääsyn ExerciseRx-virtuaaliharjoitusalustaan ​​Northwell-palveluntarjoajille ja opiskelijoille sekä tarvittavan teknisen tuen helpottaakseen koulutusta ja alustalle siirtymistä.

• Kliiniset tulokset: Alustan toteutettavuuden lisäksi Northwellin onkologiaryhmä pyrkii arvioimaan kliinisiä vaikutuksia keuhkosyöpäpotilailla. Tämä sisältää esimerkiksi keuhkojen toiminnan arvioinnin ja kuuden minuutin kävelytestin (6MWT) ja Sit to Stand -testin (STS) suorittamisen lähtötilanteessa ja tutkimuksen 12 kuukauden lopussa.

  • Tutkimuksen kliiniset lisäkomponentit ovat Investigator Initiated ja Northwell's Cancer Instituten rahoittamia.

Salason digitaalitekniikka on jo integroitu Northwellin EMR:ään. Alustatyytyväisyys- ja FACT-L-elämänlaatukyselylomakkeet lähetetään suoraan koehenkilöille RedCapin kautta tai paperilla.

Seuraavat toimenpiteet on toteutettu HIPAA-yhteensopivuuden suojaamiseksi

1. Huolimatta Salason integroinnista Northwell EMR:ään, Salasolla ei ole pääsyä tunnistettavissa oleviin henkilötietoihin. Vaikka tiedot kerätään ExerciseRx-sovelluksen kautta, Salaso säilyttää vain yksilöimättömät aggregaattitiedot ja jakaa koostetut tiedot suoraan AstraZenecan kanssa. Kyselylomakkeet kerätään RedCapin kautta. Biostatistit voivat käyttää RedCap-tietoja ilman PHI:tä tilastollista analyysiä varten.
2. Salaso kerää myös passiivisesti tietoja ExerciseRx:n käytöstä, kuten alustalla vietetty aika ja videon katselukerrat, jaettavaksi Northwellin ja Astrazenecan kanssa neljännesvuosittain.

Ilmoitus:

Northwell Healthin sijoitusosasto Northwell Holdings on sijoittanut Salasoon. Salason alustaa käyttää jo Northwellin työsuhde-etuportaali (myHealthBody) ja Northwellin neurologiaosasto (ExerciseRx). Salason alusta on tällä hetkellä integroitu Allscriptsiin.

Lisäksi AstraZeneca rahoittaa Salaso-alustan käyttöä Northwell- ja keuhkosyöpäpotilaiden kanssa. Salaso käyttää AstraZeneca-rahoitusta tukemaan seuraavia:

• Näyttöön perustuvien harjoitusten kehittäminen keuhkosyöpäpotilaspopulaatiolle
• Salaso on kenttäresurssi tukemaan palveluntarjoajien ja potilaiden koulutusta ja liittymistä Salaso ExerciseRx -alustaan
• Keräämällä tunnistamattomia tietoja potilaan alustan käytöstä, esim. kuinka moni potilas latasi ExerciseRx-sovelluksen, kuinka usein potilaat käyttivät sovellusta jne. (potilastietoja ei jaeta).

Seuraaviin toimenpiteisiin ryhdytään lieventämään Northwell Holdingin Salasoon sijoittamiseen liittyviä havaittuja tai mahdollisia eturistiriitoja:

1. Tämä tutkimus on tutkijan aloitteesta. Kenelläkään tutkijoista ei ole taloudellisia etuja Salasossa.
2. Salason harjoitusohjelma tarjotaan ilman suoria kuluja opiskelijoille tai harjoittajille.
3. Northwellin omistusosuus Salasossa julkistetaan tutkimushenkilöstön suostumuslomakkeissa sekä tutkimustulosten lopullisessa julkaisussa.
4. IRB:lle toimitetaan Northwellin IRB-käytäntöjen mukaisesti tutkimukseen liittyvät päivitykset, onko positiivinen vai negatiivinen.
5. Kaikki tutkijat noudattavat hyviä kliinisiä käytäntöjä (GCP) ja noudattavat Human Subjects Research Protection -ohjeita Collaborative Institutional Training Initiative (CITI) -koulutuksensa mukaisesti.