Виртуальная персонализированная программа упражнений для пациентов с раком легких

Рак как хроническое заболевание. В настоящее время рак считается хроническим заболеванием, и к 2030 году число выживших от рака в США, по оценкам, превысит 22 миллиона человек.[1]

Рак и физические упражнения. В отличие от хронических заболеваний, таких как болезни сердца, диабет и легочные заболевания, при которых физические упражнения рекомендовались на протяжении десятилетий, рекомендации по упражнениям для онкологов развивались медленно. Однако известно, что физические упражнения и реабилитационные мероприятия приносят пользу людям, пережившим рак. Интересно, что исследования показали, что риск развития рака можно снизить, занимаясь спортом минимум 3–5 часов в неделю, что снижает риск рака молочной железы на 15–20%, а риск колоректального рака – на 19–24%. , рак желудка на 19%, рак почек на 23% и рак пищевода на 21%.[2, 3] Хотя мы много знаем о благотворном влиянии физических упражнений на сердце и скелетные мышцы, появляются исследования о их влиянии на другие органы. где растут раковые клетки, включая грудь, простату, толстую кишку, поджелудочную железу, почки, печень и легкие. Физические упражнения также могут сыграть роль в лечении рака, уменьшая связанные с лечением токсические и побочные эффекты и усиливая лечебный эффект других методов лечения.[2] Для тех, кто проходит активное лечение рака, физические упражнения доказали свою пользу. Например, у больных раком молочной железы, получавших ингибиторы ароматазы, наблюдалось снижение когнитивных способностей и снижение костной массы.[2] Считается, что физические упражнения предотвращают когнитивные нарушения, вызванные дефицитом эстрогена. Аналогичным образом, при раке простаты физические упражнения могут улучшить андроген-депривационную терапию. Наиболее часто сообщаемыми проблемами для выживших после рака являются физические проблемы (снижение мышечной массы, боль и усталость) и психосоциальные проблемы (депрессия, снижение когнитивных функций и страх рецидива), а также повышенный риск развития вторичных сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания.[4] Было доказано, что физические упражнения уменьшают утомляемость, связанную с лечением рака, вероятно, за счет уменьшения окислительного стресса и снижения гормональной стимуляции. Кроме того, у тех, кто выполняет упражнения после резекции толстой кишки, наблюдается снижение безрецидивной выживаемости на 50% при сравнении 18–27 часов метаболического эквивалента (МЕТ) в неделю по сравнению с менее чем тремя МЭТ-часами в неделю.[5] Наблюдательные когортные исследования показывают, что субъекты, которые имеют высокую физическую активность после постановки диагноза, имеют меньший риск рецидива заболевания и смертности от рака.[6] Рандомизированные клинические исследования также подтвердили, что меры физической активности не только смягчают ухудшение качества жизни, связанное с раком, но и улучшают результаты лечения больных раком. Одна из десяти смертей от рака связана с недостатком физической активности.[7] А недавний метаанализ 38 560 человек, переживших рак, показал, что относительный риск смерти от рака у наиболее активных субъектов на 37% ниже, чем у наименее активных (ОР: 0,63; 95% ДИ: 0,54–0,73).[8] Существует ряд клинических исследований, посвященных влиянию физической активности и/или диетических модификаций на рак яичников (LIVES – Вмешательство в образ жизни для повышения выживаемости при раке яичников), рак толстой кишки (CHALLENGE – Здоровье толстой кишки и изменение физических упражнений на протяжении всей жизни). , рак простаты (INTERVAL-GAP4 — интенсивные упражнения для выживания среди мужчин с метастатическим кастрат-резистентным раком простаты) и рак молочной железы (BWEL — потеря веса при раке молочной железы).[12-15] Мета-анализ показал, что увеличение физической активности на каждые 15 метаболических эквивалентов часов в неделю после диагностики колоректального рака было связано со снижением риска смертности на 38%.[9]

Наука, лежащая в основе благотворного воздействия физических упражнений на больных раком: упоминается множество механизмов того, как упражнения оказывают благоприятное воздействие, в том числе через гормоны, дофамин, трансформирующий фактор роста-B1 (TGF-B1), инсулиноподобные факторы роста (IGFs), микрофтальмия/фактор транскрипции E (MiT/TFE), мишень рапамицина для млекопитающих (mTOR) и секретируемый белок, богатый цистеином (SPARC). На моделях in vitro и на мышах было показано, что физические упражнения подавляют пролиферацию раковых клеток (при упражнениях средней и высокой интенсивности, а не при упражнениях низкой интенсивности) и индуцируют апоптоз. Один из таких механизмов включает высвобождение дофамина в префронтальной коре, сыворотке и раковых тканях. Дофамин связывается с дофаминовым рецептором 2 (D2), усиливая фосфорилирование киназы и TGF-B1, ингибируя пролиферацию раковых клеток.[10] Другой механизм включает IGF, которые регулируют митоз и антиапоптоз и влияют на пролиферацию и дифференцировку раковых клеток. Исследования показали, что у женщин в постменопаузе уровень IGF-1 и IGF-3 снижается после тренировки ходьбы в течение 6 месяцев, что ингибирует антиапоптозный эффект IGF, например, при раке молочной железы. Потеря веса также снижает уровень IGF-1. Упражнения побуждают скелетные мышцы вырабатывать SPARC, который способствует расщеплению каспазы-3 и каспазы-8, способствуя апоптозу клеток и ингибируя рак толстой кишки. AMP-активируемая протеинкиназа (AMPK) является важным центром гомеостаза и регулятором активности киназы mTOR. В исследовании на мышах, связанном с гепатокарциномой, физические упражнения снижали активность киназы mTOR за счет стимуляции AMPK, тем самым уменьшая пролиферацию раковых клеток. Наконец, физические упражнения могут регулировать метаболизм рака, ингибируя анаэробный гликолиз Варбурга и ослабляя гипоксическую микросреду рака. Молочная кислота является наиболее важным метаболитом гликолиза, а раковые клетки производят много молочной кислоты, создавая среду с низким pH. Молочная кислота подавляет иммунный ответ, ингибируя Т-клетки. Таким образом, ингибируя анаэробный гликолиз, физические упражнения подавляют выработку молочной кислоты, улучшая иммунный ответ на раковые клетки-мишени.[11] Кроме того, физические упражнения стимулируют активность NK-клеток, уменьшая воспаление, усиливая презентацию антигенов и уменьшая накопление стареющих клеток у пожилых людей.[12]

Рекомендации по физическим упражнениям для больных раком и выживших: И Американское онкологическое общество (ACS), и Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) имеют рекомендации для выживших после рака относительно поддержания здорового веса и физических упражнений среди выживших после рака. [13,14].

NCCN рекомендует:

• Будьте физически активны каждый день: повседневные дела, отдых или упражнения.
• Избегайте бездействия в течение длительного времени каждый день
• Увеличьте частоту сердечных сокращений каждую неделю: занятия умеренной интенсивностью не менее 150–300 минут в неделю или занятия высокой интенсивности в течение 75 минут в неделю или сочетание активности средней и высокой интенсивности.
• Укрепите основные мышцы с помощью тренировок с отягощениями 2–3 раза в неделю.
• Растягивайте основные мышцы как минимум в 2 дня высокоинтенсивной активности.
• Здоровое питание: сосредоточьтесь на растительной диете и ограничении животных белков, таких как красное мясо. Ограничение обработанных продуктов.

АСЦ рекомендует:

• Еженедельно уделяйте 150–300 минут занятиям умеренной интенсивности или 75–150 минут интенсивной активности. Идеально достичь или превысить верхний предел в 300 минут.
• Ограничьте сидячий образ жизни, например сидение, лежание, просмотр телевизора и другие виды развлечений на экране.
• Образцы здорового питания
• Продукты с высоким содержанием питательных веществ в количествах, которые помогут вам достичь и поддерживать здоровый вес тела.
• Разнообразные овощи – темно-зеленые, красные и оранжевые, богатые клетчаткой бобовые и другие.
• Фрукты, особенно целые, разных цветов.
• Цельнозерновые продукты
• Ограничьте употребление красного и переработанного мяса, подслащенных напитков, продуктов с высокой степенью переработки и продуктов из рафинированного зерна.

Однако в нашем поиске литературы не было обнаружено никаких клинических испытаний с участием пациентов с раком легких. Было опубликовано множество статей, описывающих пользу физических упражнений для людей, переживших рак легких. Физическая подготовка, такая как кардиореспираторная выносливость и мышечная сила, является независимым предиктором выживаемости.[15] Однако потенциальное влияние физических упражнений на рак легких не было полностью изучено, и не существует рекомендаций по конкретным программам упражнений. Аванчини и др. предположил, что срочно необходимо сотрудничество специалистов по физическим упражнениям для разработки индивидуальных программ, основанных на потребностях, предпочтениях, физическом и психологическом состоянии субъектов.

Становится общепризнанным, что физические упражнения улучшают онкологические исходы у людей, переживших рак. Однако реализация программ онкологической реабилитации до конца не очерчена. Для реабилитации после онкологии было предложено использовать широко доступные программы упражнений, такие как кардиореабилитация.[16] Также было предложено использовать программы LIVESTRONG в YMCA.[5] В систематическом обзоре шестнадцати рандомизированных контролируемых исследований, включающих 2684 участников, было показано, что наиболее эффективные программы упражнений основаны на самостоятельных вмешательствах, поддерживаемых технологиями.[17] Кроме того, в метаанализе 34 РКИ влияние физических упражнений на качество жизни и физическую функцию было значительно улучшено при контролируемых, а не неконтролируемых упражнениях. Несмотря на очевидные преимущества, соблюдение программы физических упражнений среди людей, переживших рак, было препятствием. В систематическом обзоре пациентов с раком молочной железы только 6 из 17 исследований продемонстрировали сохранение значительных эффектов вмешательства.[19] Исследование рекомендовало повысить прозрачность отчетности о вмешательствах, чтобы помочь поддерживать программы упражнений. Будет важно определить, когда начинать программу физических упражнений: при постановке диагноза, во время лечения или через какое-то время после лечения, понимая, что физические упражнения можно рассматривать как еще одну форму лечения и профилактики. По мере увеличения числа выживших будет важно информировать пациентов о том, что физические упражнения являются важным компонентом лечения и вторичной профилактики.

Физическая подготовка, такая как кардиореспираторная выносливость и мышечная сила, является независимым предиктором выживаемости.[20] Однако в нашем поиске литературы не было обнаружено клинических испытаний, специально нацеленных на пациентов с раком легких, проходящих активное лечение. Таким образом, потенциальное влияние физических упражнений на больных раком легких не было полностью изучено, и не существует рекомендаций для конкретных программ упражнений. Кроме того, не до конца определены оптимальные сроки, оценка готовности, особенности упражнений и режим проведения программ онкологической реабилитации.

Рак легких в центре внимания: пациенты с раком легких имеют большое количество симптомов из-за основного заболевания и сопутствующих заболеваний. Хирургическая резекция (сегментэктомия, лобэктомия или пневмонэктомия), торакальная лучевая терапия и системное лечение рака могут еще больше усугубить ухудшение физической формы и снизить работоспособность. Можно предположить, что физическая и легочная реабилитация потенциально могут принести пользу этим субъектам и улучшить результаты. Метаанализ, включавший 6 клинических исследований с участием 221 участника, показал, что физические упражнения могут улучшить или замедлить снижение способности к физической нагрузке и общего качества жизни (качества жизни, связанного со здоровьем) для взрослых с распространенным раком легких.[21] Однако не было выявлено существенного влияния физических упражнений на одышку, усталость, чувство тревоги и депрессии или функцию легких. Как отметили авторы, между исследованиями существовала значительная гетерогенность, и во всех них размер выборки был слишком мал, чтобы можно было сделать какие-либо окончательные выводы.

Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали, что предварительная легочная реабилитация и реабилитация улучшают послеоперационные результаты, послеоперационную функцию легких и качество жизни человека.[22] Аналогично, было показано, что субъекты, проходящие химиотерапию, получают пользу от программы упражнений.[23] Несмотря на многочисленные исследования, показывающие пользу, программа упражнений обычно не включается в план лечения больных раком легких. Это потому, что это вмешательство имеет несколько проблем. Некоторые из этих проблем перечислены ниже.

1. Лосистические вопросы, связанные с созданием мультидисциплинарной команды физиотерапевтов, пульмонологов, онкологов и других специалистов по каждому предмету.
2. Создание индивидуального режима, подходящего для каждого субъекта
3. Создание и поддержание энтузиазма среди участников программы упражнений.
4. Временные ограничения в загруженной онкологической практике
5. Барьеры связаны с количеством посещений реабилитационного центра для аутсайдеров, особенно для субъектов, живущих далеко от реабилитационного центра.
6. Физический и эмоциональный стресс, возникающий в результате диагностики и лечения рака.
7. Сопутствующие заболевания

Обоснование Northwell Health: Northwell Health — крупнейшая система здравоохранения в регионе, ежегодно оказывающая помощь более чем 300 пациентам с раком легких. При наличии сплоченной междисциплинарной команды начисление средств на это исследование не составит труда. Виртуальная платформа и практическая поддержка со стороны команды PM&R и Salaso облегчат участие субъектов независимо от их способности часто ездить в онкологический центр и уровня комфорта при работе с виртуальной платформой.

В этом проекте Northwell сотрудничает с Salaso. Salaso — это компания, занимающаяся цифровыми медицинскими технологиями, которая предлагает онлайн-, мобильные и телемедицинские решения, позволяющие поставщикам медицинских услуг «прописывать» пациентам научно обоснованные программы упражнений для виртуального выполнения. Проект УпражненияRx состоит из двух компонентов:

• Осуществимость платформы: оценка возможности включения платформы Salaso в рабочий процесс врача и понимание общего использования платформы субъектами (например, частота использования, удовлетворенность пользователей). Salaso предоставит поставщикам услуг и субъектам Northwell доступ к своей виртуальной платформе упражнений PracticeRx, а также предоставит необходимую техническую поддержку для облегчения обучения и адаптации к платформе.

• Клинические результаты: В дополнение к осуществимости платформы онкологическая группа Northwell стремится оценить клиническое воздействие на пациентов с раком легких. Например, это будет включать оценку функции легких и проведение теста шестиминутной ходьбы (6MWT) и теста сидя-стоя (STS) в начале исследования и в конце 12-месячного исследования.

  • Дополнительные клинические компоненты исследования инициируются исследователем и финансируются Институтом рака Нортвелла.

Цифровая технология Salaso уже интегрирована с системой EMR компании Northwell. Анкеты удовлетворенности платформой и качества жизни FACT-L будут раздаваться испытуемым напрямую через RedCap или в бумажном виде.

Следующие меры были приняты для защиты соответствия требованиям HIPAA.

1. Несмотря на интеграцию Salaso с Northwell EMR, Salaso не будет иметь доступа к идентифицируемым данным субъектов. Несмотря на то, что данные будут собираться с помощью приложения PracticeRx, Salaso будет хранить только обезличенную совокупную информацию и передавать ее непосредственно AstraZeneca. Анкеты будут собираться через RedCap. Биостатистик сможет получить доступ к данным RedCap без PHI для статистического анализа.
2. Salaso также будет пассивно собирать данные об использовании PracticeRx, такие как время, проведенное на платформе, и количество просмотров видео, которые будут передаваться в Northwell и Astrazeneca ежеквартально.

Раскрытие информации:

Northwell Holdings, инвестиционное подразделение Northwell Health, инвестировало в Саласо. Платформа Саласо уже используется через портал льгот для сотрудников Northwell (myHealthBody) и отделением неврологии Northwell (ExercisionRx). Платформа Salaso в настоящее время интегрирована с Allscripts.

Кроме того, AstraZeneca финансирует использование платформы Salaso для пациентов из Нортвелла и пациентов с раком легких. Финансирование AstraZeneca будет использовано Salaso для поддержки следующего:

• Разработка научно обоснованных упражнений для пациентов с раком легких
• Ресурс Salaso на местах для поддержки обучения и адаптации поставщиков услуг и пациентов к платформе Salaso PracticeRx.
• Сбор обезличенных данных об использовании платформы пациентами, например. сколько пациентов загрузили приложение PracticeRx, как часто пациенты использовали приложение и т. д. (передача данных, идентифицирующих пациента, не будет).

Следующие меры принимаются для смягчения любого предполагаемого или потенциального конфликта интересов (COI), связанного с инвестициями Northwell Holding в Саласо:

1. Это исследование инициировано исследователем. Ни у кого из следователей нет финансовых интересов в Саласо.
2. Программа упражнений Саласо будет предоставляться без прямых затрат для субъектов или поставщиков.
3. Раскрытие информации о холдинге Northwell в Саласо будет сделано в формах согласия субъектов, а также в окончательной публикации результатов исследования.
4. Обновления относительно исследования, положительные или отрицательные, будут предоставлены IRB в соответствии с политикой Northwell IRB.
5. Все исследователи будут применять надлежащую клиническую практику (GCP) и следовать рекомендациям по защите исследований на людях в соответствии с их обучением в рамках Инициативы по совместному институциональному обучению (CITI).