Programa de ejercicio virtual personalizado para pacientes con cáncer de pulmón

El cáncer como enfermedad crónica: el cáncer ahora se considera una enfermedad crónica y se estima que el número de sobrevivientes del cáncer será de más de 22 millones de personas en los Estados Unidos para 2030.[1]

Cáncer y ejercicio: a diferencia de las enfermedades crónicas como las enfermedades cardíacas, la diabetes y las enfermedades pulmonares, donde se recomienda el ejercicio durante décadas, las recomendaciones de ejercicio para los oncólogos han evolucionado lentamente. Sin embargo, se sabe que las intervenciones de ejercicio y rehabilitación benefician a los supervivientes del cáncer. Curiosamente, las investigaciones han demostrado que el riesgo de desarrollar cáncer se puede reducir haciendo ejercicio un mínimo de 3 a 5 horas por semana, lo que reduce el riesgo de cáncer de mama entre un 15 y un 20 %, disminuyendo el riesgo de cáncer colorrectal entre un 19 y un 24 %. , el cáncer gástrico en un 19 %, el cáncer de riñón en un 23 % y el cáncer de esófago en un 21 %.[2, 3] Si bien sabemos mucho sobre los efectos beneficiosos del ejercicio en el corazón y el músculo esquelético, están surgiendo estudios sobre sus efectos en otros órganos. donde crecen las células cancerosas, incluidas las de mama, próstata, colon, páncreas, riñón, hígado y pulmón. El ejercicio también puede desempeñar un papel en el tratamiento del cáncer al reducir los efectos secundarios y tóxicos relacionados con el tratamiento y mejorar los efectos curativos de otros tratamientos.[2] Para quienes se someten a un tratamiento activo contra el cáncer, el ejercicio tiene beneficios comprobados. Por ejemplo, los sujetos con cáncer de mama tratados con inhibidores de la aromatasa desarrollan una menor capacidad cognitiva y una menor masa ósea.[2] Se cree que el ejercicio previene el deterioro cognitivo causado por la deficiencia de estrógeno. De manera similar, para el cáncer de próstata, el ejercicio físico puede mejorar la terapia de privación de andrógenos. Los problemas más notificados por los sobrevivientes de cáncer son problemas físicos (reducción de masa muscular, dolor y fatiga) y problemas psicosociales (depresión, deterioro cognitivo y miedo a la recurrencia) y un mayor riesgo de desarrollar comorbilidades secundarias, como enfermedades cardiovasculares.[4] Se ha demostrado que el ejercicio físico mejora la fatiga relacionada con el tratamiento del cáncer, probablemente al mitigar el estrés oxidativo y reducir la estimulación hormonal. Además, quienes hacen ejercicio después de la resección de colon tienen una reducción del 50 % en la supervivencia libre de enfermedad al comparar de 18 a 27 horas de tarea metabólica equivalente (MET) por semana versus menos de tres horas de MET por semana.[5] Los estudios de cohortes observacionales muestran que los sujetos que realizan una actividad física elevada después del diagnóstico tienen un menor riesgo de recurrencia de la enfermedad y de mortalidad por cáncer.[6] Los ensayos clínicos aleatorios también han validado que las intervenciones de actividad física mitigan la calidad de vida afectada por el cáncer y mejoran los resultados para los sobrevivientes de cáncer. Una de cada diez muertes por cáncer se ha atribuido a la falta de actividad física.[7] Además, un metanálisis reciente de 38 560 sobrevivientes de cáncer demostró un riesgo relativo 37 % menor de morir de cáncer para los sujetos más activos en comparación con los menos activos (HR: 0,63; IC 95 %: 0,54-0,73).[8] Hay una serie de ensayos clínicos centrados en el impacto de la actividad física y/o modificaciones dietéticas en el cáncer de ovario (LIVES - The Lifestyle Intervention for Ovarian Cancer Enhanced Survival), cáncer de colon (CHALLENGE - The Colon Health and Life-Long Ejercicio Change) , cáncer de próstata (INTERVAL-GAP4 - Ejercicio intenso para la supervivencia entre hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración) y cáncer de mama (BWEL - The Breast Cancer Weight Loss).[12-15] En un metanálisis se estimó que cada aumento de 15 horas-trabajo equivalentes metabólicos por semana en la actividad física después del diagnóstico de cáncer colorrectal se asoció con un riesgo 38 % menor de mortalidad.[9]

La ciencia detrás del efecto beneficioso del ejercicio en sujetos con cáncer: se citan múltiples mecanismos sobre cómo el ejercicio produce sus efectos beneficiosos, incluso a través de hormonas, dopamina, factor de crecimiento transformante B1 (TGF-B1), factores de crecimiento similares a la insulina (IGF), microftalmia/factor de transcripción E (MiT/TFE), diana de rapamicina en mamíferos (mTOR) y proteína secretada y rica en cisteína (SPARC). Se ha demostrado en modelos in vitro y en ratones que el ejercicio inhibe la proliferación de células cancerosas (para ejercicios de intensidad moderada y alta, no para ejercicios de baja intensidad) e induce la apoptosis. Uno de esos mecanismos implica la liberación de dopamina en la corteza prefrontal, el suero y los tejidos cancerosos. La dopamina se une al receptor de dopamina 2 (D2), lo que regula positivamente la fosforilación de la quinasa y el TGF-B1 para inhibir la proliferación de células cancerosas.[10] Otro mecanismo involucra a los IGF que regulan la mitosis y la antiapoptosis y afectan la proliferación y diferenciación de las células cancerosas. Los estudios han demostrado que las mujeres posmenopáusicas tienen niveles reducidos de IGF-1 e IGF-3 después de entrenar caminando durante 6 meses, lo que inhibe el efecto antiapoptosis del IGF en el cáncer de mama, por ejemplo. La pérdida de peso también reduce los niveles de IGF-1. El ejercicio induce al músculo esquelético a producir SPARC, que promueve la escisión de caspasa-3 y caspace-8, promoviendo la apoptosis celular e inhibiendo el cáncer de colon. La proteína quinasa activada por AMP (AMPK) es un importante centro de homeostasis y regulador de la actividad de la quinasa mTOR. En un estudio con ratones sobre hepatocarcinoma, el ejercicio redujo la actividad de la quinasa mTOR al estimular la AMPK, reduciendo así la proliferación de células cancerosas. Finalmente, el ejercicio puede regular el metabolismo del cáncer al inhibir la glucólisis anaeróbica de Warburg y debilitar el microambiente de hipoxia del cáncer. El ácido láctico es el metabolito más importante de la glucólisis y las células cancerosas producen mucho ácido láctico, creando un ambiente de pH bajo. El ácido láctico suprime la respuesta inmune, inhibiendo las células T. Por lo tanto, al inhibir la glucólisis anaeróbica, el ejercicio suprime la producción de ácido láctico, lo que mejora la respuesta inmunitaria contra las células cancerosas.[11] Además, el ejercicio estimula la actividad de las células NK, disminuyendo la inflamación, mejorando la presentación de antígenos y mitigando la acumulación de células envejecidas en los ancianos.[12]

Directrices sobre el ejercicio en sujetos y sobrevivientes de cáncer: Tanto la Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) como la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) tienen recomendaciones para los sobrevivientes de cáncer con respecto al mantenimiento de un peso saludable y el ejercicio entre los sobrevivientes de cáncer. [13,14].

La NCCN recomienda:

• Estar físicamente activo todos los días: actividades de rutina, recreación o ejercicio.
• Evite estar inactivo durante largos períodos cada día.
• Aumente su frecuencia cardíaca cada semana: actividad de intensidad moderada durante al menos 150 a 300 minutos por semana o actividad de intensidad vigorosa durante 75 minutos por semana o una combinación de actividad de intensidad moderada y vigorosa
• Fortalezca los músculos principales con entrenamiento de resistencia de 2 a 3 veces por semana.
• Estire los músculos principales al menos 2 de los días de actividad de alta intensidad.
• Alimentación saludable: céntrese en una dieta basada en plantas y limite las proteínas animales como la carne roja. Limitar los alimentos procesados.

La ACS recomienda:

• Realizar entre 150 y 300 minutos de actividad de intensidad moderada o entre 75 y 150 minutos de actividad de intensidad vigorosa cada semana. Lo ideal es alcanzar o superar el límite superior de 300 minutos.
• Limite el comportamiento sedentario, como sentarse, acostarse, mirar televisión y otras formas de entretenimiento basado en pantallas.
• Patrones de alimentación saludables
• Alimentos ricos en nutrientes en cantidades que le ayudarán a alcanzar y mantener un peso corporal saludable.
• Una variedad de verduras: legumbres de color verde oscuro, rojo y naranja, ricas en fibra y otras.
• Frutas, especialmente frutas enteras en una variedad de colores.
• cereales integrales
• Limitar las carnes rojas y procesadas, las bebidas azucaradas, los alimentos altamente procesados ​​y los productos de cereales refinados.

Sin embargo, no se encontraron ensayos clínicos en nuestra búsqueda bibliográfica que involucraran sujetos con cáncer de pulmón. Ha habido muchos artículos que describen los beneficios del ejercicio para los sobrevivientes de cáncer de pulmón. La condición física, como la resistencia cardiorrespiratoria y la fuerza muscular, han sido predictores independientes de supervivencia.[15] Sin embargo, el impacto potencial del ejercicio en el cáncer de pulmón no se ha explorado completamente y no existen pautas para programas de ejercicio específicos. Avancini et al. propusieron que se necesita urgentemente una colaboración de especialistas en ejercicio para desarrollar programas personalizados basados ​​en las necesidades, preferencias y estado físico y psicológico de los sujetos.

Cada vez hay más consenso en que el ejercicio mejora los resultados oncológicos en los supervivientes de cáncer. Sin embargo, no se han delineado completamente los programas de implementación para la rehabilitación oncológica. Se ha propuesto que la rehabilitación oncológica se complemente con programas de ejercicio ampliamente disponibles, como la rehabilitación cardíaca.[16] También se ha propuesto utilizar programas LIVESTRONG en la YMCA.[5] En una revisión sistemática de dieciséis ensayos controlados aleatorios que incluyeron 2684 participantes, se demostró que los programas de ejercicio más eficaces utilizan intervenciones autoguiadas respaldadas por tecnología.[17] Además, en un metanálisis de 34 ECA, los efectos del ejercicio sobre la calidad de vida y la función física mejoraron significativamente con intervenciones de ejercicio supervisadas en lugar de no supervisadas.[18] A pesar de los claros beneficios, el cumplimiento del programa de ejercicios entre los sobrevivientes de cáncer ha sido un obstáculo. En una revisión sistemática de sujetos con cáncer de mama, solo 6 de 17 ensayos demostraron que se mantuvieron efectos significativos de la intervención.[19] El estudio recomendó una mayor transparencia al informar sobre las intervenciones para ayudar a mantener los programas de ejercicio. Será importante determinar cuándo iniciar un programa de ejercicio, ya sea en el momento del diagnóstico, durante el tratamiento o en algún momento después del tratamiento, entendiendo que el ejercicio puede considerarse otra forma de tratamiento y prevención. A medida que aumente el grupo de supervivencia, será importante educar a los sujetos que el ejercicio es un componente esencial del tratamiento y la prevención secundaria.

La aptitud física, como la resistencia cardiorrespiratoria y la fuerza muscular, han sido predictores independientes de supervivencia.[20] Sin embargo, no se encontraron ensayos clínicos en nuestra búsqueda bibliográfica que se dirigieran específicamente a sujetos con cáncer de pulmón en tratamiento activo. Como tal, el impacto potencial del ejercicio en sujetos con cáncer de pulmón no se ha explorado completamente y no existen pautas para programas de ejercicio específicos. Además, no se han delineado completamente el momento óptimo, la evaluación de la preparación, los aspectos específicos del ejercicio y el modo de administración de los programas de rehabilitación oncológica.

Cáncer de pulmón como enfoque: los sujetos con cáncer de pulmón tienen una alta carga de síntomas, debido a su enfermedad subyacente y comorbilidades. La resección quirúrgica (segmentectomía, lobectomía o neumonectomía), la radiación torácica y el tratamiento del cáncer sistémico pueden contribuir aún más al descondicionamiento y a la baja capacidad de ejercicio. Se puede teorizar que la rehabilitación física y pulmonar puede beneficiar potencialmente a estos sujetos y mejorar los resultados. En un metanálisis que incluyó 6 ensayos clínicos y 221 participantes, se demostró que el entrenamiento físico puede mejorar o retrasar la disminución de la capacidad de ejercicio y la CVRS global (calidad de vida relacionada con la salud) específica de la enfermedad en adultos con cáncer de pulmón avanzado.[21] Sin embargo, no hubo efectos significativos del entrenamiento físico sobre la disnea, la fatiga, la sensación de ansiedad y depresión o la función pulmonar. Como señalaron los autores, hubo una heterogeneidad significativa entre los ensayos, y todos tenían un tamaño de muestra demasiado pequeño para derivar conclusiones definitivas.

Pequeños estudios controlados aleatorios han demostrado que la prehabilitación y rehabilitación pulmonar mejoran los resultados posoperatorios, la función pulmonar posoperatoria y la CVRS.[22] De manera similar, se demostró que los sujetos que reciben quimioterapia se benefician de un programa de ejercicio.[23] A pesar de que múltiples estudios muestran beneficios, el programa de ejercicio no suele incluirse en el plan de tratamiento de sujetos con cáncer de pulmón. Esto se debe a que esta intervención presenta varios desafíos. Algunas de estas cuestiones se enumeran a continuación.

1. Cuestiones perdidas relacionadas con la creación de un equipo multidisciplinario de fisiatras, neumólogos, oncólogos y otros especialistas para cada tema.
2. Crear un régimen personalizado que sea apropiado para cada sujeto.
3. Crear y mantener el entusiasmo entre los participantes para participar en un programa de ejercicios.
4. Limitaciones de tiempo de una práctica oncológica ocupada
5. Barreras relacionadas con el número de visitas a centros de rehabilitación fuera del sujeto, especialmente para sujetos que viven lejos del centro de rehabilitación.
6. Estrés físico y emocional resultante del diagnóstico y tratamiento del cáncer.
7. Comorbilidades

Justificación de Northwell Health: Northwell Health es el sistema de atención médica más grande de la región y atiende a más de 300 pacientes con cáncer de pulmón cada año. Con un equipo multidisciplinario cohesionado, la participación en este estudio no será difícil. La plataforma virtual y el apoyo práctico del equipo de PM&R y Salaso facilitarán la participación de los sujetos independientemente de su capacidad para viajar con frecuencia al centro oncológico y del nivel de comodidad con la plataforma virtual.

Northwell está colaborando con Salaso para este proyecto. Salaso es una empresa de tecnología de salud digital que cuenta con soluciones en línea, móviles y de telesalud que permiten a los proveedores "prescribir" programas de ejercicios basados ​​en evidencia para que los pacientes los completen virtualmente. El proyecto EjercicioRx tiene dos componentes:

• Viabilidad de la plataforma: evaluar la viabilidad de incorporar la plataforma Salaso al flujo de trabajo del médico y comprender la utilización general de la plataforma por parte de los sujetos (p. ej., frecuencia de uso, satisfacción del usuario). Salaso brindará acceso a su plataforma de ejercicios virtuales EjercicioRx a los proveedores y sujetos de Northwell y brindará el soporte técnico necesario para facilitar la capacitación y la incorporación a la plataforma.

• Resultados clínicos: además de la viabilidad de la plataforma, el equipo de oncología de Northwell busca evaluar el impacto clínico en sujetos con cáncer de pulmón. Por ejemplo, esto incluirá evaluar la función pulmonar y realizar la prueba de caminata de seis minutos (6MWT) y la prueba de sentarse y pararse (STS) al inicio y al final de los 12 meses del estudio.

  • Los componentes clínicos adicionales del estudio son iniciados por investigadores y están financiados por el Instituto del Cáncer de Northwell.

La tecnología digital de Salaso ya está integrada con el EMR de Northwell. Los cuestionarios de satisfacción de la plataforma y calidad de vida FACT-L se administrarán directamente a los sujetos a través de RedCap o en papel.

Se han tomado las siguientes medidas para proteger el cumplimiento de HIPAA

1. A pesar de la integración de Salaso con Northwell EMR, Salaso no tendrá acceso a datos identificables del sujeto. Aunque los datos se recopilarán a través de la aplicación EjercicioRx, Salaso solo retendrá información agregada no identificada y compartirá la información agregada directamente con AstraZeneca. Los cuestionarios se recopilarán a través de RedCap. El bioestadístico podrá acceder a los datos de RedCap sin PHI para análisis estadístico.
2. Salaso también recopilará pasivamente datos sobre el uso de EjercicioRx, como el tiempo pasado en la plataforma y la cantidad de visualizaciones de videos, que se compartirán con Northwell y Astrazeneca trimestralmente.

Divulgación:

Northwell Holdings, el brazo inversor de Northwell Health, ha invertido en Salaso. La plataforma de Salaso ya se utiliza a través del portal de beneficios para empleados de Northwell (myHealthBody) y por el departamento de neurología de Northwell (ExerciseRx). La plataforma de Salaso está actualmente integrada con Allscripts.

Además, AstraZeneca está financiando el uso de la plataforma Salaso con Northwell y pacientes con cáncer de pulmón. Salaso utilizará los fondos de AstraZeneca para apoyar lo siguiente:

• Desarrollo de ejercicios basados ​​en evidencia para la población de pacientes con cáncer de pulmón.
• Salaso recurso sobre el terreno para apoyar la capacitación y la incorporación de proveedores y pacientes a la plataforma Salaso EjercicioRx
• Recopilar datos no identificados sobre el uso de la plataforma por parte de los pacientes, p. cuántos pacientes descargaron la aplicación EjercicioRx, con qué frecuencia los pacientes usaron la aplicación, etc. (no se compartirán datos identificables del paciente).

Se están tomando las siguientes medidas para mitigar cualquier conflicto de intereses (COI) percibido o potencial relacionado con la inversión de Northwell Holding en Salaso:

1. Este estudio es iniciado por un investigador. Ninguno de los investigadores tiene intereses económicos en Salaso.
2. El programa de ejercicios de Salaso se proporcionará sin costo directo para los sujetos o proveedores.
3. La divulgación de la participación de Northwell en Salaso se realizará en los formularios de consentimiento del sujeto, así como en la publicación final de los resultados del estudio.
4. Se proporcionarán al IRB actualizaciones sobre el estudio, ya sea positivo o negativo, según las políticas del IRB de Northwell.
5. Todos los investigadores participarán en buenas prácticas clínicas (GCP) y seguirán las pautas de protección de la investigación con sujetos humanos según su capacitación en la Iniciativa de capacitación institucional colaborativa (CITI).